Hémorragie de la délivrance et hémorragie du post-partum : signes, causes et prise en charge

Les sources disponibles décrivent l’hémorragie du post-partum comme une perte de sang excessive survenant après l’accouchement, susceptible d’entraîner des complications graves en l’absence de traitement rapide. [1] Elles distinguent une forme primaire, qui survient au cours des 24 premières heures, et une forme secondaire, qui commence après 24 heures et peut se manifester jusqu’à 12 semaines après l’accouchement. [1] L’équivalence exacte entre cette notion et l’expression française « hémorragie de la délivrance » n’est toutefois pas établie par les documents fournis. [1] [2]

Après un accouchement, un saignement vaginal abondant, en particulier s’il s’accompagne d’étourdissements, de faiblesse, de confusion, d’une vision trouble, d’une peau moite, d’une sensation de froid ou d’une perte de connaissance, peut révéler une hémorragie importante. [1] Cette situation nécessite une évaluation médicale urgente afin de stabiliser la patiente et de rechercher simultanément l’origine du saignement. [1] [2] Une hémorragie secondaire peut débuter après le retour à domicile, dans un contexte où la détérioration est parfois plus difficile à reconnaître et à prendre en charge rapidement. [2]

Comment l’hémorragie du post-partum est-elle définie ?

La définition contemporaine rapportée pour la forme primaire repose notamment sur une perte sanguine cumulée d’au moins 1 000 mL ou sur un saignement accompagné de signes ou symptômes d’hypovolémie, c’est-à-dire d’une diminution importante du volume de sang circulant. [1] L’estimation du volume perdu reste imparfaite et peut sous-évaluer le saignement réel. [1] Les signes d’hypovolémie peuvent en outre apparaître tardivement, après une perte de sang déjà importante. [1]

Pour l’hémorragie secondaire, il n’existe pas de seuil objectif de perte sanguine appliqué de manière uniforme dans les études. [2] Cette forme est souvent identifiée devant un saignement vaginal jugé excessif qui conduit à une réadmission ou à une intervention. [2] Le volume de sang visible ne suffit donc pas à lui seul pour apprécier la gravité, qui dépend aussi de l’état clinique de la patiente. [1] [2]

Quels signes peuvent accompagner le saignement ?

Le signe principal est un saignement vaginal aigu ou excessif survenant pendant ou après l’accouchement. [1] Une accélération du rythme cardiaque ou respiratoire, des étourdissements et une baisse de la pression artérielle peuvent traduire une perte sanguine importante. [1] Lorsque l’hémorragie progresse, une sensation de froid, une faiblesse, une peau moite, une confusion, une vision trouble ou une perte de connaissance peuvent apparaître. [1] Ces manifestations générales ne sont pas toujours présentes au début, ce qui explique pourquoi la surveillance du saignement et des constantes vitales est importante. [1]

Quelles sont les principales causes ?

Les causes principales sont souvent regroupées en quatre catégories : défaut de contraction de l’utérus, traumatisme, tissu placentaire restant et trouble de la coagulation. [1] L’atonie utérine, dans laquelle l’utérus reste mou et insuffisamment contracté après l’accouchement, est la cause la plus fréquente. [1] Un travail prolongé ou très rapide, une infection intra-amniotique, des fibromes ou une distension importante de l’utérus lors d’une grossesse multiple, d’un hydramnios ou d’un bébé de grande taille sont associés à l’atonie. [1]

Les traumatismes comprennent notamment les déchirures des voies génitales et la rupture utérine. [1] La persistance de fragments placentaires dans l’utérus peut empêcher une contraction efficace et entretenir le saignement. [1] Un déficit de coagulation peut également provoquer ou aggraver l’hémorragie. [1] Dans les formes secondaires, les causes souvent retrouvées sont des produits placentaires retenus, une infection de l’utérus et une régression incomplète du site d’insertion du placenta. [2]

Comment le diagnostic et la cause sont-ils recherchés ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’évaluation clinique du saignement, des constantes vitales et de l’état général. [1] L’examen recherche notamment un utérus insuffisamment contracté, une déchirure, un hématome, une inversion de l’utérus ou des signes de rupture. [1] Le placenta est examiné afin de vérifier s’il paraît complet et de rechercher la possibilité de tissu resté dans l’utérus. [1] Une échographie peut compléter l’évaluation, en particulier lorsqu’une rétention de tissu placentaire est suspectée. [1] [2] Dans l’hémorragie secondaire, les critères échographiques ne sont cependant pas totalement standardisés et l’imagerie ne permet pas toujours de distinguer avec certitude les différentes causes. [2]

Des analyses sanguines peuvent évaluer l’anémie, le nombre de plaquettes, la coagulation et les conséquences métaboliques de la perte de sang. [1] Les résultats biologiques peuvent être en retard sur la situation clinique et ne doivent pas retarder les interventions nécessaires. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge associe la stabilisation de la circulation sanguine et le contrôle rapide de la cause de l’hémorragie. [1] Selon la gravité, des liquides administrés par voie intraveineuse et une transfusion de produits sanguins peuvent être nécessaires. [1] En cas d’atonie utérine, les premières mesures comprennent le retrait des caillots, le massage de l’utérus et l’administration de médicaments qui favorisent sa contraction. [1] Le choix de ces médicaments dépend notamment des contre-indications, car certains exposent à des risques particuliers en cas d’hypertension, d’asthme ou de maladie cardiovasculaire. [1]

Une déchirure responsable du saignement doit être réparée, tandis que du tissu placentaire retenu peut nécessiter une extraction. [1] Si le saignement persiste, un ballon placé dans l’utérus peut exercer une compression sur les vaisseaux qui saignent. [1] D’autres possibilités comprennent l’embolisation des artères utérines, des sutures de compression, la ligature de vaisseaux ou une intervention chirurgicale. [1] Une hystérectomie, c’est-à-dire l’ablation de l’utérus, peut être nécessaire lorsque les autres moyens ne contrôlent pas une hémorragie sévère. [1] Dans l’hémorragie secondaire, le traitement peut associer médicaments contractant l’utérus, antibiotiques, embolisation ou évacuation utérine, mais les données comparant ces stratégies restent limitées. [2]

Quelles complications et quelles mesures de prévention sont connues ?

Une perte de sang importante peut provoquer un choc hypovolémique et réduire l’apport sanguin au cerveau, au cœur, au foie et aux reins. [1] Les conséquences d’une hémorragie secondaire comprennent notamment l’anémie, l’infection, la réadmission à l’hôpital et la nécessité d’une intervention non programmée. [2] Les traitements eux-mêmes peuvent comporter des risques, notamment des réactions transfusionnelles, une infection, une perforation utérine ou des conséquences sur la fertilité selon le geste réalisé. [1] [2]

La prévention repose notamment sur l’identification avant l’accouchement des facteurs de risque et sur la préparation de l’équipe à une éventuelle hémorragie. [1] L’administration préventive d’un médicament favorisant la contraction utérine et l’évaluation précoce du tonus de l’utérus après la naissance font partie des mesures rapportées. [1] Un antécédent d’hémorragie du post-partum est associé à un risque accru lors d’un accouchement ultérieur et doit être signalé à l’équipe qui suit une nouvelle grossesse. [1]