Hémophilie A héréditaire : signes, diagnostic, traitements et suivi

L’hémophilie A héréditaire est une maladie caractérisée par une activité insuffisante du facteur VIII, une protéine qui participe à la coagulation du sang. [1] Ce déficit expose à des saignements prolongés après une blessure, une extraction dentaire ou une opération, ainsi qu’à des saignements retardés ou répétés avant la cicatrisation complète. [1] L’âge du diagnostic et la fréquence des épisodes hémorragiques dépendent notamment du niveau d’activité du facteur VIII. [1]

Quels sont les signes selon la sévérité de l’hémophilie A ?

Dans la forme sévère, le diagnostic est généralement posé pendant les deux premières années de vie, notamment après un saignement de la bouche ou des tissus mous ou en raison d’antécédents familiaux connus. [1] Sans traitement préventif, cette forme peut provoquer des saignements spontanés fréquents, notamment dans les articulations, ainsi que des hématomes musculaires profonds. [1] Une blessure mineure, une intervention chirurgicale ou une extraction dentaire peut aussi entraîner un saignement prolongé, une douleur excessive ou un gonflement important. [1]

Dans la forme modérée, les saignements spontanés sont moins fréquents, mais leur rythme varie d’une personne à l’autre. [1] Un traumatisme relativement mineur peut néanmoins être suivi d’un saignement prolongé ou retardé. [1] Cette forme est habituellement diagnostiquée avant l’âge de cinq à six ans. [1]

Dans la forme légère, les saignements spontanés sont généralement absents et les épisodes hémorragiques peuvent être très espacés. [1] Un saignement anormal peut toutefois apparaître lors d’une opération ou d’une extraction dentaire en l’absence de traitement prévu avant et après l’intervention. [1] La discrétion des manifestations explique que certaines personnes atteintes d’une forme légère ne soient diagnostiquées que tardivement. [1]

Les femmes peuvent-elles présenter des saignements ?

Les femmes hétérozygotes pour une variation pathogène de F8 peuvent elles aussi être exposées à des saignements. [1] Environ 30 % d’entre elles ont une activité du facteur VIII inférieure à 40 %, y compris lorsque les hommes atteints de leur famille présentent seulement une forme légère. [1] Une tendance accrue aux saignements est également rapportée par certaines femmes hétérozygotes dont l’activité du facteur VIII est normale. [1] Après un traumatisme majeur ou un geste invasif, un saignement prolongé ou excessif peut survenir chez une femme hétérozygote, quelle que soit la sévérité habituelle de ses manifestations. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une faible activité coagulante du facteur VIII alors que le facteur von Willebrand est présent à un niveau fonctionnel normal. [1] Chez un homme atteint, l’identification d’une variation pathogène du gène F8 par analyse génétique moléculaire confirme le diagnostic. [1] Chez une femme présentant des symptômes, l’identification d’une variation pathogène de F8 à l’état hétérozygote confirme également le diagnostic. [1] Les proches masculins et féminins à risque peuvent être évalués même en l’absence de symptômes afin d’identifier précocement les personnes susceptibles de bénéficier d’un traitement, de mesures préventives et d’une surveillance. [1]

Quels sont les principes généraux du traitement ?

Le traitement vise à prévenir ou à contrôler les saignements et doit être adapté à la sévérité de la maladie ainsi qu’à la fréquence des épisodes hémorragiques. [1] Une prophylaxie, c’est-à-dire un traitement préventif régulier, peut reposer sur des perfusions de concentré de facteur VIII ou sur l’administration sous-cutanée d’émicizumab. [1] Ces options préventives sont décrites pour les formes sévères ainsi que pour les formes modérées ou légères associées à des saignements fréquents. [1] Dans l’hémophilie A légère, la desmopressine constitue une option seulement lorsqu’une réponse à ce traitement a été préalablement documentée. [1] Lorsqu’un patient présente des inhibiteurs, une induction de tolérance immunitaire peut être utilisée. [1]

La prise en charge spécialisée comprend l’évaluation de la maladie, l’éducation du patient et de ses proches, le traitement et le conseil génétique. [1] Pour les formes modérées et sévères, une formation peut permettre aux parents ou aux personnes atteintes d’effectuer les perfusions à domicile. [1] Une prise en charge en kinésithérapie peut être proposée pour évaluer et traiter les atteintes des muscles et des articulations. [1]

En quoi consiste le suivi ?

Le suivi spécialisé comporte une revue des épisodes hémorragiques et une adaptation du plan de traitement si nécessaire. [1] Il comprend aussi l’évaluation des articulations et des muscles ainsi que la recherche d’inhibiteurs. [1] Une réponse clinique insuffisante au traitement justifie notamment une recherche d’inhibiteurs. [1] Les enfants et les personnes ayant d’autres maladies associées peuvent nécessiter des consultations plus fréquentes. [1]

Quelles précautions permettent de réduire les risques ?

Les activités comportant un risque élevé de traumatisme, en particulier de traumatisme crânien, sont à éviter. [1] Les médicaments et remèdes à base de plantes qui altèrent le fonctionnement des plaquettes, notamment l’aspirine, doivent être utilisés avec une grande prudence, voire évités. [1] Les injections intramusculaires nécessitent des précautions telles qu’une compression du point d’injection. [1] Une injection intramusculaire peut être programmée après l’administration de facteur VIII ou pendant un traitement par émicizumab. [1] Chez un garçon à risque, la circoncision doit être différée jusqu’à ce que l’hémophilie A soit exclue ou réalisée sous traitement par concentré de facteur VIII. [1]

Comment l’hémophilie A héréditaire se transmet-elle ?

L’hémophilie A héréditaire liée à F8 se transmet selon un mode lié au chromosome X. [1] Lorsqu’une mère porte une variation pathogène de F8, elle a une probabilité de 50 % de la transmettre à chaque grossesse. [1] Un père porteur de cette variation la transmet à toutes ses filles et à aucun de ses fils. [1] Les garçons qui héritent de la variation sont atteints, tandis que les filles qui en héritent sont hétérozygotes et peuvent présenter un risque hémorragique. [1] Lorsque la variation familiale de F8 est connue, un test génétique peut être proposé aux proches à risque. [1]

Il est recommandé d’établir le statut génétique des femmes à risque avant une grossesse ou aussi tôt que possible pendant celle-ci. [1] Les femmes atteintes doivent être surveillées pendant la grossesse et en raison du risque de saignement retardé après l’accouchement. [1] Cette surveillance spécifique n’est pas indiquée lorsque l’activité habituelle du facteur VIII était connue comme normale avant la grossesse et qu’aucun symptôme hémorragique n’est présent. [1]