Hémorragie méningée traumatique : définition, surveillance et prise en charge

L’hémorragie méningée traumatique, également appelée hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique, correspond à un saignement dans l’espace sous-arachnoïdien après un traumatisme crânien. [2] Il s’agit d’une affection critique qui nécessite une évaluation et une surveillance médicales en raison de la lésion initiale et du risque de complications cérébrales secondaires. [1] [2] Elle doit être distinguée de l’hémorragie sous-arachnoïdienne due à la rupture d’un anévrisme, car l’origine du saignement, le déroulement du vasospasme et les données disponibles sur les traitements ne sont pas identiques. [1]

Quels signes peuvent accompagner le saignement ?

Une hémorragie méningée traumatique peut notamment provoquer des maux de tête importants et une sensation d’inconfort. [2] À l’hôpital, l’évaluation recherche aussi une altération de la conscience, une modification de la réaction des pupilles, une diminution de la force motrice ou un trouble de la sensibilité. [2] Le score de Glasgow est utilisé pour décrire le niveau de conscience et le fonctionnement neurologique dans ce contexte. [2] Les signes observés dépendent également des autres lésions causées par le traumatisme crânien. [1] Chez une personne sédatée, inconsciente ou présentant plusieurs traumatismes, une nouvelle aggravation neurologique peut être difficile à reconnaître par le seul examen clinique. [1]

Ces manifestations ne permettent pas à elles seules d’identifier la présence, l’étendue ou la gravité du saignement. [2] L’examen neurologique doit donc être associé à l’imagerie et, selon la gravité, à d’autres moyens de surveillance. [1] [2]

Comment le diagnostic et la gravité sont-ils évalués ?

La tomodensitométrie cérébrale, couramment appelée scanner, permet d’évaluer l’étendue du saignement et de rechercher des lésions structurelles associées. [2] Une imagerie répétée par scanner ou par imagerie par résonance magnétique peut être réalisée pour suivre les lésions ou la réponse aux soins. [2] La surveillance porte parallèlement sur l’état neurologique, le niveau de conscience, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la respiration et l’oxygénation. [2]

Lorsqu’un vasospasme cérébral est recherché, le Doppler transcrânien constitue un examen non invasif et répétable qui mesure la vitesse du sang dans certaines artères cérébrales. [1] L’angioscanner peut visualiser rapidement les principales artères intracrâniennes, mais ses performances sont moins bien établies après une hémorragie traumatique qu’après une rupture d’anévrisme. [1] D’autres techniques de neuromonitorage peuvent compléter l’examen et l’imagerie chez les patients à risque, mais certaines sont invasives ou n’explorent qu’une région limitée du cerveau. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est adaptée à la gravité du traumatisme, aux lésions associées et à l’évolution de l’état neurologique. [1] [2] Elle comprend une surveillance rapprochée destinée à repérer rapidement une aggravation neurologique, un trouble de l’oxygénation ou une instabilité des fonctions vitales. [2] La pression artérielle doit être gérée avec précaution, car une pression trop basse peut réduire la perfusion du cerveau tandis qu’une pression élevée peut aggraver certaines complications. [2] L’équilibre des liquides et des électrolytes est également surveillé, car un manque de volume peut compromettre la perfusion cérébrale et un excès peut favoriser l’œdème cérébral. [2]

Chez certains patients, la pression intracrânienne est mesurée au moyen d’un dispositif invasif afin d’évaluer la perfusion du cerveau et de détecter une augmentation dangereuse de la pression dans le crâne. [2] Les médicaments éventuellement utilisés peuvent viser la douleur, les convulsions, la pression artérielle ou d’autres complications, mais leur choix dépend de la situation individuelle. [2] Aucune recommandation thérapeutique spécifique et standardisée n’est actuellement établie pour le vasospasme consécutif à une hémorragie méningée traumatique. [1] Les pratiques issues de l’hémorragie par rupture d’anévrisme ne peuvent pas être transposées automatiquement, car elles peuvent avoir des effets différents ou nocifs chez une personne victime d’un traumatisme crânien. [1] Les essais disponibles ne démontrent pas de bénéfice significatif permettant de recommander systématiquement la nimodipine après une hémorragie sous-arachnoïdienne traumatique. [1]

Quelles complications peuvent survenir ?

L’hémorragie méningée traumatique est associée à un risque d’hypertension intracrânienne, d’ischémie cérébrale et d’évolution neurologique défavorable. [1] Le vasospasme est un rétrécissement retardé et potentiellement réversible de grosses artères cérébrales qui peut diminuer la perfusion du cerveau et contribuer à une lésion secondaire. [1] Après une hémorragie traumatique, ce vasospasme peut apparaître précocement, souvent au cours des premières quarante-huit heures suivant le traumatisme. [1] Son évolution est généralement plus courte que celle observée après une rupture d’anévrisme, mais son retentissement clinique reste difficile à prévoir. [1] Aucun modèle validé ne permet actuellement de prévoir précisément quels patients développeront un vasospasme après ce type de traumatisme. [1]

Comment s’organisent la récupération et le soutien ?

Les besoins de réadaptation dépendent des séquelles motrices, cognitives, linguistiques et psychologiques laissées par le traumatisme et ses complications. [2] Lorsque l’état médical le permet, la mobilisation et les exercices peuvent être introduits avec les professionnels de la réadaptation afin de limiter la perte musculaire et la raideur. [2] Une prise en charge spécialisée peut aussi être proposée pour les difficultés de communication, d’attention, de mémoire ou de résolution de problèmes. [2] Le soutien psychologique et social fait partie de l’accompagnement, car les patients peuvent éprouver de la peur, de la confusion, de la frustration ou des symptômes de stress post-traumatique. [2] La préparation de la sortie tient compte des capacités fonctionnelles et cognitives, des besoins d’aide et de la poursuite des soins dans un autre établissement ou à domicile. [2]