Hématome épidural rachidien : signes, urgence, diagnostic et traitement

Un hématome épidural rachidien est une accumulation de sang dans l’espace épidural du canal rachidien. [2] En augmentant le volume à l’intérieur de ce canal, le sang peut comprimer la moelle épinière ou les racines nerveuses et provoquer un déficit neurologique. [2] Il s’agit d’une affection rare, mais d’une urgence neurologique lorsque des signes de compression apparaissent, car un retard de diagnostic et de traitement augmente le risque de handicap permanent. [2] [3]

Épidural, sous-dural, spontané ou postopératoire : quelles différences ?

Le terme « épidural » désigne ici la localisation du saignement dans l’espace épidural, le long du canal rachidien. [2] Cette localisation est distincte de l’espace sous-dural, même si certaines références cliniques décrivent ensemble les hématomes rachidiens épiduraux et sous-duraux en raison de leur mécanisme commun de compression. [1] Un hématome épidural rachidien peut notamment survenir après une opération du rachis ou sans traumatisme ni geste médical déclencheur. [2] [3] Le qualificatif « spontané » désigne le plus souvent l’absence de traumatisme ou de procédure iatrogène, mais certains auteurs le réservent aux cas sans cause identifiée. [3]

Quels symptômes peuvent révéler un hématome épidural rachidien ?

La présentation fréquente associe une douleur soudaine du cou ou du dos, parfois irradiée le long d’un membre, puis l’apparition de troubles neurologiques liés à la compression. [3] Les déficits peuvent comprendre une faiblesse de deux jambes, des quatre membres ou, plus rarement, d’un seul côté du corps. [3] Une atteinte lombaire peut se manifester par une douleur lombaire ou radiculaire intense, suivie de troubles sensitifs ou moteurs des membres inférieurs. [2] Une compression des racines lombaires peut également provoquer un syndrome de la queue-de-cheval avec faiblesse des jambes et troubles de la vessie. [2] Après une chirurgie cervicale ou thoracique, le signe dominant peut être une faiblesse des quatre membres ou des deux jambes, avec ou sans douleur et troubles sensitifs. [2] L’absence de douleur n’exclut pas l’hématome, car des déficits moteurs indolores ont aussi été rapportés. [2] Les symptômes peuvent progresser rapidement, parfois en quelques minutes à quelques heures. [1]

Quand faut-il demander une aide médicale immédiate ?

Une douleur cervicale ou dorsale brutale suivie d’une faiblesse, d’une paralysie ou d’un trouble sensitif nécessite une évaluation médicale immédiate. [3] Après une chirurgie du rachis, une augmentation anormale de la douleur, une nouvelle faiblesse, une modification de la sensibilité ou un trouble urinaire impose également une attention médicale urgente. [2] Une personne encore hospitalisée doit signaler immédiatement ces changements à l’équipe soignante plutôt que d’attendre la prochaine surveillance programmée. [2] Après la sortie, tout changement neurologique doit conduire à demander immédiatement une évaluation médicale. [2]

Quelles situations peuvent favoriser sa survenue ?

Dans les formes spontanées, les facteurs rapportés comprennent les traitements anticoagulants, thrombolytiques ou antiplaquettaires, certains troubles hémorragiques, la grossesse, des malformations vasculaires, des tumeurs et certaines maladies générales. [3] De nombreux cas surviennent néanmoins sans cause sous-jacente connue. [3] Après une opération du rachis, les facteurs retrouvés de façon récurrente comprennent notamment des anomalies de la coagulation et les interventions portant sur plusieurs étages vertébraux. [2] La présence d’un facteur favorisant augmente la vigilance clinique, mais ne permet ni de confirmer ni d’exclure le diagnostic chez une personne donnée. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est envisagé devant l’association entre une douleur rachidienne et un déficit neurologique aigu ou rapidement progressif. [3] L’IRM est l’examen de choix pour localiser un hématome postopératoire, apprécier son étendue et rechercher une compression de la moelle ou de la queue-de-cheval. [2] Lorsque l’IRM n’est pas immédiatement disponible, une autre imagerie peut être utilisée selon le contexte, mais la tomodensitométrie distingue moins clairement le sang et les structures nerveuses. [2] Après une opération, la présence de sang à l’imagerie n’explique pas nécessairement les symptômes, car de petites collections épidurales asymptomatiques sont fréquentes. [2] L’interprétation doit donc mettre en relation l’examen neurologique, le moment d’apparition des symptômes, les constatations opératoires et l’imagerie. [2] En cas de déficit sévère ou d’aggravation rapide juste après l’intervention, certaines équipes peuvent réopérer sans attendre l’imagerie si celle-ci retarderait une décompression urgente. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement de référence d’un hématome épidural rachidien compressif avec déficit neurologique est l’évacuation chirurgicale associée à la décompression des structures nerveuses. [2] [3] Cette intervention doit être réalisée aussi rapidement que possible, car le résultat neurologique dépend notamment du délai avant la décompression et de la fonction encore présente avant l’opération. [2] [3] Dans certaines formes spontanées avec signes légers, récupération rapide et spontanée ou risque opératoire élevé, une prise en charge non chirurgicale peut être décidée par l’équipe spécialisée. [3] Cette option nécessite une surveillance étroite dans un établissement disposant d’une équipe neurochirurgicale, car une amélioration initiale peut être suivie d’une aggravation imposant une opération. [3] Le choix entre chirurgie et surveillance ne peut donc pas être fondé sur la seule intensité de la douleur ni décidé sans évaluation spécialisée. [2] [3]

Quelle évolution est possible ?

Une décompression rapide améliore les chances de récupération neurologique, sans garantir une récupération complète. [2] [3] Les déficits incomplets avant l’opération sont généralement associés à une meilleure évolution que les paralysies complètes. [3] Après un hématome postopératoire, une faiblesse motrice ou d’autres séquelles peuvent persister même lorsque le diagnostic et la réintervention ont été rapides. [2]

Quelle surveillance est prévue après une chirurgie du rachis ?

Après une intervention rachidienne, la surveillance repose notamment sur des évaluations répétées de la douleur, de la force, de la sensibilité et de la fonction urinaire. [2] Un examen neurologique au réveil permet de rechercher un déficit nouvellement apparu. [2] Avant la sortie de la salle de réveil, l’absence de nouveau déficit et le contrôle de la douleur doivent être réévalués et communiqués à l’équipe du service. [2] Cette surveillance vise à détecter précocement une complication, mais aucun outil clinique standardisé n’a démontré qu’il améliorait à lui seul le résultat neurologique. [2] Un hématome postopératoire ne peut pas être totalement évité, même lorsque les précautions opératoires et la surveillance sont rigoureuses. [2]