Hémorragie gastro-intestinale : signes, diagnostic et traitements

Une hémorragie gastro-intestinale, aussi appelée hémorragie digestive, correspond à un saignement pouvant survenir à n’importe quel niveau du tube digestif, de la bouche à l’anus. [1] Le sang peut être visible dans les vomissements ou les selles, mais un saignement occulte peut aussi n’être découvert que par un test spécifique. [1] Les manifestations et la gravité dépendent notamment de la localisation et du débit du saignement. [1]

Comment une hémorragie digestive peut-elle se manifester ?

L’hématémèse est un vomissement de sang rouge provenant d’une hémorragie de la partie supérieure de l’appareil digestif. [1] Des vomissements brun foncé et granuleux, décrits comme du « marc de café », peuvent correspondre à un saignement digestif haut qui a ralenti ou cessé. [1] Le méléna désigne des selles noires généralement liées à une hémorragie digestive haute, même si un saignement de l’intestin grêle ou du côlon droit peut aussi en être responsable. [1] Toutes les selles noires ne sont cependant pas un méléna, car le fer, le bismuth ou certains aliments peuvent également les colorer. [1]

Les rectorragies correspondent à l’évacuation de sang rouge par l’anus et proviennent habituellement de la partie terminale du tube digestif. [1] Une hémorragie digestive haute abondante et associée à un transit accéléré peut toutefois provoquer elle aussi des rectorragies. [1] L’apparence du saignement ne permet donc pas toujours d’en déterminer l’origine avec certitude. [1] Un saignement chronique occulte peut provenir de n’importe quelle partie du tube digestif et être révélé par une recherche de sang dans les selles. [1]

Quels signes indiquent une hémorragie potentiellement grave ?

Une hématémèse, un méléna ou des rectorragies doivent être considérés comme des urgences potentielles. [1] Une perte de connaissance, une baisse de la pression artérielle, une pâleur, des sueurs, une accélération du cœur ou une diminution des urines suggèrent une perte sanguine importante ou un choc hémorragique. [1] Une confusion ou une respiration accélérée peut également accompagner une hypovolémie, c’est-à-dire une diminution importante du volume de sang circulant. [1]

Un saignement moins important peut ne provoquer qu’une accélération modérée du cœur, voire aucun signe général évident. [1] La quantité de sang observée dans la cuvette ou les vomissements est difficile à estimer visuellement et ne suffit pas à elle seule pour apprécier la gravité. [1] Les personnes âgées tolèrent moins bien une hémorragie digestive massive que les patients plus jeunes. [1] Chez une personne ayant une maladie cardiaque ischémique, la diminution de l’apport sanguin au cœur peut entraîner un angor ou un infarctus du myocarde. [1]

Quelles peuvent être les causes ?

Les causes sont classées selon que le saignement vient du tube digestif haut, du tube digestif bas ou de l’intestin grêle. [1] Les causes hautes comprennent notamment les ulcères de l’estomac ou du duodénum, les varices, les érosions, l’œsophagite et certaines lésions vasculaires. [1] Parmi les causes basses figurent les fissures anales, les hémorroïdes internes, la maladie diverticulaire, les angiodysplasies, les colites, les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, les polypes et le cancer du côlon. [1] Les lésions de l’intestin grêle sont plus rares et peuvent inclure des anomalies vasculaires, un diverticule de Meckel ou une tumeur. [1]

Une maladie chronique du foie ou un trouble héréditaire de la coagulation peut augmenter la probabilité et la sévérité d’une hémorragie digestive. [1] Certains anticoagulants, antiagrégants plaquettaires, anti-inflammatoires non stéroïdiens et autres médicaments agissant sur les plaquettes ou la muqueuse digestive sont associés à un risque de saignement. [1] Des vomissements ou des efforts de vomissement précédant le sang peuvent orienter vers une déchirure de l’œsophage appelée déchirure de Mallory-Weiss, mais cet antécédent n’est pas présent chez tous les patients concernés. [1] Une diarrhée sanglante associée à de la fièvre et à des douleurs abdominales peut évoquer une colite infectieuse, ischémique ou inflammatoire sans permettre à elle seule de trancher entre ces causes. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’interrogatoire recherche l’aspect, la quantité approximative et la fréquence du saignement, ainsi que les douleurs, la perte de poids, la fatigue, les vertiges et les antécédents digestifs. [1] Il précise aussi les maladies du foie, les troubles de la coagulation et la prise de médicaments ou de substances susceptibles de favoriser le saignement. [1] L’examen clinique évalue les constantes vitales, les signes de choc ou d’anémie et les indices d’une maladie chronique du foie ou d’un trouble hémorragique. [1] Un toucher rectal peut vérifier la couleur des selles et rechercher une masse ou une fissure, tandis qu’une anuscopie peut identifier des hémorroïdes. [1]

Les examens sanguins peuvent comprendre une numération formule sanguine, un bilan de coagulation et, selon l’importance du saignement, des examens hépatiques ainsi qu’une détermination du groupe sanguin. [1] L’endoscopie digestive haute examine l’œsophage, l’estomac et le duodénum lorsqu’une hémorragie haute est suspectée. [1] Une coloscopie est habituellement utilisée pour explorer une hémorragie digestive basse qui n’est pas clairement attribuée à des hémorroïdes. [1] Une angiographie par scanner, une angiographie interventionnelle, une exploration de l’intestin grêle ou une capsule endoscopique peuvent être envisagées dans certaines situations lorsque les premiers examens ne localisent pas le saignement ou qu’il reste actif. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Chez un patient gravement malade, la stabilisation est prioritaire avant et pendant les investigations diagnostiques. [1] La prise en charge peut comprendre la protection des voies respiratoires, un remplissage intraveineux et, si nécessaire, une transfusion de produits sanguins. [1] Une hémorragie digestive importante justifie une admission dans un environnement surveillé avec prise en charge spécialisée. [1] Le traitement destiné à arrêter le saignement dépend ensuite de sa cause et de sa localisation. [1]

L’endoscopie peut à la fois identifier la lésion et traiter certains saignements au moyen de clips, d’une coagulation, d’une injection ou d’une ligature. [1] Un inhibiteur de la pompe à protons par voie intraveineuse peut être utilisé lorsqu’une hémorragie digestive haute est possible et doit l’être si un ulcère gastroduodénal est confirmé comme source. [1] L’octréotide est utilisé lorsqu’un saignement provenant de varices est suspecté. [1] Si le traitement endoscopique échoue, une embolisation par angiographie ou une intervention chirurgicale peut devenir nécessaire. [1] La décision de modifier ou de neutraliser un traitement anticoagulant ou antiagrégant repose sur une évaluation individualisée du risque hémorragique et du risque de thrombose. [1]

Le saignement peut-il s’arrêter spontanément ?

De nombreuses hémorragies digestives basses et une partie des hémorragies hautes s’arrêtent spontanément. [1] Cet arrêt spontané ne permet pas d’écarter une cause nécessitant des examens ou un traitement, car les examens complémentaires restent généralement nécessaires pour déterminer l’origine du saignement. [1] Un méléna peut persister pendant plusieurs jours après l’arrêt du saignement. [1] Certaines lésions peuvent récidiver et nécessiter une nouvelle endoscopie, une embolisation ou une chirurgie lorsque le contrôle initial échoue. [1]