Goutte : signes, diagnostic, traitements et suivi

La goutte est une maladie chronique dans laquelle des cristaux d’acide urique, aussi appelés cristaux d’urate, se déposent dans les articulations et les tissus voisins et peuvent y déclencher une inflammation intense. [4] Un taux élevé d’acide urique dans le sang ne suffit pas à définir une goutte : certaines personnes ont une hyperuricémie sans jamais présenter de crise. [4] [2]

Situations nécessitant un recours médical

Pendant une crise attribuée ou susceptible d’être attribuée à la goutte, une fièvre supérieure à 38,3 °C accompagnée de frissons ou d’un autre symptôme sévère, par exemple une faiblesse, des vomissements, une éruption cutanée ou un essoufflement, impose de consulter un médecin ou de se rendre aux urgences pendant cette crise. [3] Cette association peut correspondre à une infection de l’articulation ou à un autre problème, et pas nécessairement à la goutte. [3]

Si vous prenez de la colchicine pour une crise et présentez des douleurs abdominales, une diarrhée, des nausées ou des vomissements, appelez rapidement votre médecin : ces signes peuvent traduire un surdosage. [1] En raison des nombreuses interactions de la colchicine, échangez avec votre médecin avant de prendre un autre traitement. [1]

Si vous prenez de l’allopurinol et présentez une éruption cutanée, une atteinte des muqueuses de la bouche ou de la fièvre, arrêtez immédiatement l’allopurinol et prenez un avis médical ; après une telle réaction, ne le reprenez pas. [1]

Comment se manifeste une crise ?

Une crise commence souvent brutalement, la nuit ou au repos, avec une douleur articulaire intense qui atteint son maximum en 6 à 12 heures. [2] Elle touche généralement une seule articulation, souvent la base du gros orteil, qui devient rouge, chaude, gonflée et extrêmement douloureuse au moindre contact ; le genou ou la cheville peuvent aussi être atteints, et de la fièvre ou des frissons sont parfois présents. [2]

Évaluation et confirmation du diagnostic

En l’absence des situations d’alerte décrites plus haut, une crise articulaire aiguë compatible avec une goutte doit être évaluée par un médecin pendant l’épisode, notamment s’il s’agit d’un premier épisode. [2] Le dosage sanguin de l’acide urique ne permet pas, à lui seul, de confirmer ou d’exclure la goutte, car l’uricémie peut être élevée sans goutte ou normale pendant une crise. [2] Si l’uricémie est normale pendant la crise, un nouveau dosage est effectué deux semaines plus tard ; la découverte de cristaux d’urate dans du liquide articulaire ou un tophus confirme le diagnostic, mais la ponction n’est pas toujours possible et une échographie peut rechercher des dépôts. [2]

Après un diagnostic de goutte, le médecin évalue le risque cardiovasculaire et adapte le bilan à chaque personne, notamment avec le contrôle des lipides, de la glycémie, de la fonction rénale, de la tension artérielle et, si nécessaire, un bilan cardiaque. [2]

Prise en charge d’une crise

Lors d’une crise déjà reconnue, commencez le traitement prévu avec votre médecin le plus tôt possible, dès les premiers symptômes, sans modifier vous-même les médicaments prescrits. [1] Mettez l’articulation atteinte au repos. [1] Vous pouvez refroidir l’articulation avec de la glace enveloppée dans un linge propre, jamais directement sur la peau, et renouveler cette application toutes les quatre heures. [1]

Le médecin choisit entre les traitements de la crise selon la situation de la personne ; la colchicine est contre-indiquée en cas d’insuffisance rénale chronique. [1] Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont utilisés sur une courte durée et avec précaution en raison de leurs risques digestifs et rénaux, particulièrement chez les personnes âgées. [1] Les corticoïdes oraux peuvent être utilisés pendant une courte durée, mais ils ne doivent pas être associés aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et leurs contre-indications, notamment en cas de diabète, doivent être prises en compte. [1] Une infiltration articulaire de corticoïde est parfois possible, tandis que le canakinumab n’est envisagé qu’en cas d’échec ou de contre-indication aux traitements précédents. [1]

Traitement de fond

Une fois le diagnostic de goutte confirmé, un traitement hypo-uricémiant de fond est indiqué, si possible dès la première crise, afin de faire baisser durablement l’acide urique et de prévenir l’aggravation. [1] Ce traitement n’est pas prescrit pour une hyperuricémie sans symptômes chez une personne qui n’a jamais eu de crise de goutte. [1] Le médecin débute le traitement hypo-uricémiant à distance de la crise, à faible dose puis l’augmente progressivement jusqu’à la cible d’uricémie ; un traitement préventif des crises est proposé pendant les six premiers mois, ou plus longtemps jusqu’à la disparition des dépôts ou des tophi. [1]

L’allopurinol est le traitement de première intention au long cours chez la personne atteinte de goutte qui n’a pas d’insuffisance rénale, avec une augmentation progressive des doses sous contrôle médical. [1] En dehors des signes d’alerte imposant son arrêt immédiat, une crise survenant sous allopurinol ne justifie pas de l’interrompre : l’allopurinol est poursuivi et la crise est traitée. [1] Le fébuxostat peut être prescrit si l’allopurinol est inefficace, mal toléré ou contre-indiqué, mais il est contre-indiqué en cas d’insuffisance cardiaque et il augmente le risque cardiovasculaire. [1] Le probénécide est rarement proposé, lorsque les traitements précédents ne peuvent pas être utilisés ou parfois en association, et seulement en l’absence de calculs rénaux et de maladie rénale. [1]

Suivi, évolution et prévention

Une fois la cible d’uricémie atteinte, le traitement de fond est pris chaque jour et maintenu à vie, même en l’absence de nouvelles crises ; le suivi médical reste régulier et l’uricémie est contrôlée une à deux fois par an. [1] Sans traitement de fond, les crises peuvent se répéter, plusieurs articulations peuvent être touchées, des tophi et des lésions articulaires peuvent apparaître, et des calculs rénaux peuvent compliquer la maladie. [2]

Les mesures de mode de vie complètent les médicaments mais n’ont qu’un effet modéré sur la baisse de l’uricémie. [1] En cas de surpoids ou d’obésité, une perte progressive de 5 à 15 % du poids est conseillée, avec une activité physique régulière adaptée à l’état de santé. [1] Il est recommandé de diminuer les boissons alcoolisées et d’arrêter la bière, y compris sans alcool, les alcools forts ainsi que les sodas et jus de fruits riches en fructose. [1] Les maladies rénales, l’hypertension, le diabète, les anomalies des lipides, le surpoids et les autres facteurs cardiovasculaires associés doivent aussi être pris en charge avec les professionnels assurant le suivi. [1]