Gonioscopie : objectif, déroulement et interprétation de l’examen

La gonioscopie est un examen ophtalmologique qui permet d’observer l’angle iridocornéen, situé entre la cornée et la base de l’iris. [1] Elle sert notamment à déterminer si cet angle est ouvert ou fermé et à étudier sa pigmentation, l’insertion de l’iris et certaines anomalies anatomiques. [1] Cet examen occupe une place importante dans l’évaluation d’une pression intraoculaire élevée et des différents mécanismes du glaucome. [1]

Pourquoi examiner l’angle iridocornéen ?

L’angle iridocornéen contient le trabéculum, une structure qui participe à l’évacuation de l’humeur aqueuse et dont l’état influence la pression à l’intérieur de l’œil. [1] En observant directement cette région, la gonioscopie aide l’ophtalmologiste à comprendre le mécanisme d’une hypertonie oculaire et à orienter la prise en charge. [1] Elle permet en particulier de distinguer un angle largement ouvert d’un angle étroit ou fermé. [1] La gonioscopie dynamique apporte une information supplémentaire en montrant si un angle fermé peut se rouvrir sous l’effet d’une légère pression exercée avec la lentille. [1]

Dans quelles situations une gonioscopie peut-elle être demandée ?

La gonioscopie est indiquée devant une pression intraoculaire élevée ou une atteinte glaucomateuse du nerf optique, y compris lorsque la pression mesurée reste dans les valeurs habituelles. [1] Elle est également utile lorsque la chambre antérieure paraît étroite ou en présence d’une hypermétropie importante. [1] L’examen peut rechercher une dispersion anormale de pigments, des vaisseaux anormaux dans l’angle ou des adhérences appelées synéchies antérieures périphériques. [1] Après une contusion de l’œil, il peut servir à rechercher une récession angulaire, c’est-à-dire une modification traumatique des structures de l’angle. [1] Après certaines interventions contre le glaucome, une iridotomie laser ou une chirurgie de la cataracte, la gonioscopie peut contrôler l’ouverture de l’angle ou le fonctionnement anatomique de la zone traitée. [1]

Comment l’angle est-il observé ?

La gonioscopie pratiquée en consultation est le plus souvent indirecte : l’ophtalmologiste observe l’angle au moyen d’une lentille comportant un miroir incliné. [1] La lentille est placée au contact de la cornée afin de rendre visibles des structures qui ne peuvent pas être examinées directement dans les conditions habituelles. [1] Certaines lentilles de gonioscopie statique nécessitent l’interposition d’un gel de contact entre la cornée et le verre. [1] Les lentilles utilisées pour la gonioscopie dynamique ont un diamètre inférieur à celui de la cornée et peuvent être employées sans gel de contact. [1] Pendant l’examen dynamique, une pression contrôlée sur la cornée déplace l’humeur aqueuse et repousse vers l’arrière l’ensemble formé par l’iris et le cristallin. [1] Cette manœuvre aide à comprendre le mécanisme d’une fermeture de l’angle et à apprécier les possibilités de réouverture. [1] La gonioscopie directe est principalement réservée au contexte opératoire, notamment lorsque le patient doit être examiné en position allongée. [1]

Que recherche l’ophtalmologiste pendant l’examen ?

L’examinateur explore les quatre quadrants de l’angle, car son ouverture et sa pigmentation ne sont pas nécessairement identiques dans toutes les directions. [1] Le degré d’ouverture peut être décrit avec la classification de Shaffer, qui va du grade 0 pour un angle fermé au grade 4 lorsque toutes les structures sont visibles jusqu’à la bande ciliaire. [1] La pigmentation du trabéculum est également évaluée, car son intensité et sa répartition peuvent contribuer à caractériser certaines maladies oculaires. [1] L’ophtalmologiste observe aussi la position de la base de l’iris et sa courbure, qui peut être plane, convexe ou concave. [1] Un aspect en double bosse pendant la gonioscopie dynamique peut évoquer une configuration d’iris plateau. [1] Une ouverture localement réduite accompagnée d’une voussure de la base de l’iris peut conduire à rechercher une anomalie située derrière l’iris, comme des kystes ciliaires. [1]

Comment interpréter le résultat et quelles sont les limites ?

Un angle fermé en observation statique n’a pas toujours la même signification selon qu’il se rouvre ou non pendant la gonioscopie dynamique. [1] L’indentation permet notamment de différencier une simple apposition de l’iris contre l’angle d’une fermeture associée à des synéchies. [1] La gonioscopie fournit une appréciation clinique de l’anatomie de l’angle, tandis que des examens complémentaires peuvent apporter des mesures quantitatives ou explorer les structures situées derrière l’iris. [1] L’OCT du segment antérieur et la biomicroscopie ultrasonore peuvent ainsi compléter la gonioscopie sans la remplacer pour l’analyse clinique globale de l’angle. [1]

Pourquoi la gonioscopie peut-elle être répétée ?

L’ouverture de l’angle peut évoluer avec le temps, notamment en raison de l’augmentation du volume du cristallin chez une personne qui possède encore son cristallin naturel. [1] Une réévaluation régulière peut donc être utile après 50 ans, surtout en présence d’une hypertonie oculaire ou d’un angle initialement peu ouvert. [1] Il n’existe toutefois pas de consensus unique sur le rythme auquel l’examen doit être répété. [1] La fréquence du contrôle dépend donc de l’ouverture initiale de l’angle, de l’anatomie de l’œil, des maladies associées et des interventions déjà réalisées. [1]