Goitre nodulaire : symptômes, bilan et principes de prise en charge

Un goitre nodulaire correspond à une augmentation de volume de la thyroïde dans laquelle sont présents un ou plusieurs nodules. [1] [2] La thyroïde est une glande en forme de papillon située à la base du cou, en avant de la trachée, qui produit notamment les hormones T3 et T4. [1] Un goitre nodulaire ne désigne pas à lui seul un cancer, car les goitres et les nodules thyroïdiens sont courants et habituellement non cancéreux. [1] [2] Son évaluation sert néanmoins à préciser la nature des nodules, le fonctionnement de la thyroïde et l'existence éventuelle d'une compression des organes voisins. [1] [2]

Quelle différence entre goitre, nodule et goitre toxique ?

Le mot « goitre » décrit une augmentation visible du volume de la thyroïde, tandis qu'un nodule est une grosseur localisée à l'intérieur de cette glande. [1] Un nodule peut être unique, alors qu'un goitre multinodulaire contient plusieurs nodules. [1] [2] Un nodule dit « chaud » ou actif produit une quantité excessive d'hormones thyroïdiennes et peut provoquer une hyperthyroïdie. [1] Un goitre nodulaire est qualifié de toxique lorsqu'un ou plusieurs nodules sont responsables d'une hyperthyroïdie, tandis qu'un goitre non toxique peut être associé à une fonction thyroïdienne normale. [2] Un kyste thyroïdien est pour sa part une poche contenant du liquide, parfois du sang, qui est le plus souvent bénigne et non productrice d'hormones. [1]

Quels symptômes peut provoquer un goitre nodulaire ?

Les nodules thyroïdiens sont généralement indolores et sans symptôme, si bien qu'ils sont souvent découverts par hasard lors d'une palpation ou d'un examen d'imagerie. [1] Une personne peut aussi remarquer elle-même une grosseur à l'avant du cou. [1] Certains nodules deviennent douloureux ou augmentent de volume, notamment lorsqu'un kyste saigne à l'intérieur. [1] Lorsque des nodules produisent trop d'hormones, les manifestations possibles comprennent une perte de poids malgré un appétit conservé, des palpitations, des tremblements, une mauvaise tolérance à la chaleur, des troubles digestifs, des insomnies ou de la fatigue. [1]

L'essoufflement, une difficulté à avaler, une voix enrouée ou l'augmentation rapide d'un nodule sont des signes d'alerte associés à une augmentation de volume de la thyroïde. [2] L'apparition ou l'aggravation de tels symptômes justifie une nouvelle évaluation, notamment parce qu'une compression ou une suspicion de malignité peut conduire à répéter l'échographie et le dosage de la TSH. [2]

Quels facteurs favorisent les nodules thyroïdiens ?

Les nodules thyroïdiens sont plus fréquents chez les femmes et leur fréquence augmente avec l'âge. [1] Les autres facteurs favorisants décrits comprennent une alimentation pauvre en iode, des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne et une irradiation antérieure de la région cervicale pour traiter un cancer. [1] Des nodules peuvent également être observés au cours de thyroïdites, notamment la thyroïdite subaiguë ou la thyroïdite auto-immune de Hashimoto. [1]

Comment le goitre nodulaire est-il évalué ?

L'examen clinique recherche une augmentation de volume de la thyroïde ou un nodule palpable, mais l'échographie peut montrer des nodules trop petits ou trop profonds pour être détectés par la palpation. [1] L'évaluation de la fonction thyroïdienne repose notamment sur la TSH, hormone hypophysaire qui régule la production des hormones thyroïdiennes. [1] [2] Chez l'adulte sans suspicion de maladie de l'hypophyse, une TSH anormale peut conduire à mesurer la T4 libre et, lorsque la TSH est basse, la T3 libre. [2] Une fonction hormonale normale n'exclut pas un goitre nodulaire, car les recommandations d'évaluation de l'augmentation thyroïdienne concernent aussi les personnes dont la fonction thyroïdienne est normale. [2]

Lorsque la possibilité d'un cancer est envisagée, l'échographie examine notamment les contours, la forme, l'échogénicité, les microcalcifications, la vascularisation interne et les ganglions du cou. [2] Ces caractéristiques sont regroupées dans un système de classement échographique afin d'estimer le niveau de suspicion. [2] Une cytoponction à l'aiguille fine n'est donc pas automatique pour chaque nodule : sa réalisation dépend notamment de l'aspect échographique et elle doit être guidée par échographie lorsqu'elle est indiquée. [2]

Dans quels cas un traitement est-il envisagé ?

Chez un adulte ayant une augmentation thyroïdienne non cancéreuse, une fonction thyroïdienne normale et peu ou pas de symptômes, l'absence de traitement peut être retenue en dehors d'une difficulté respiratoire ou d'une préoccupation clinique telle qu'un rétrécissement important des voies aériennes. [2] Pendant cette surveillance, une échographie et un dosage de TSH peuvent être répétés si une malignité ou une compression devient suspectée, ou si des symptômes apparaissent ou s'aggravent. [2] Un kyste ou un nodule principalement kystique peut être ponctionné lorsqu'il provoque des symptômes de compression. [2] Pour un nodule solide ou un goitre multinodulaire associé à une compression, les options générales décrites comprennent la chirurgie, l'iode radioactif lorsqu'une captation est démontrée et, dans certains cas, une ablation thermique percutanée. [2]

Lorsqu'un goitre multinodulaire provoque une hyperthyroïdie, les traitements possibles comprennent des médicaments antithyroïdiens, l'iode radioactif et la chirurgie. [2] Le choix dépend notamment de la présence d'une compression, d'une suspicion de cancer, d'une grossesse ou d'un projet de grossesse, d'une atteinte oculaire thyroïdienne et de l'aptitude de la personne à recevoir chaque option. [2] Les médicaments antithyroïdiens peuvent provoquer des effets indésirables, l'iode radioactif impose des précautions particulières concernant la grossesse et les contacts, et la chirurgie est un traitement invasif laissant une cicatrice cervicale. [2] Un traitement détruisant ou retirant la thyroïde peut entraîner une hypothyroïdie nécessitant un traitement hormonal substitutif et une surveillance biologique. [2]