Glaucome à angle fermé : signes, urgence, diagnostic et traitements

Le glaucome à angle fermé, aussi appelé glaucome par fermeture de l’angle, est associé à une obstruction de l’angle situé entre l’iris et la cornée, par lequel s’évacue normalement l’humeur aqueuse. [1] [2] Cette obstruction peut augmenter la pression à l’intérieur de l’œil et endommager le nerf optique. [1] La fermeture peut survenir brutalement, évoluer par épisodes intermittents ou s’installer progressivement sous une forme chronique. [1] [2] La forme aiguë est une urgence ophtalmologique, car un retard de traitement expose à une perte visuelle rapide et irréversible. [1] [2]

Angle étroit, fermeture de l’angle et glaucome : quelles différences ?

Un angle anatomiquement étroit constitue une prédisposition, mais ne signifie pas nécessairement qu’un glaucome est déjà présent. [2] La fermeture primaire de l’angle survient sans maladie oculaire ou générale identifiée pour expliquer l’obstruction. [1] [2] Une fermeture secondaire peut au contraire être liée à une autre affection, notamment une inflammation, un traumatisme ou certaines maladies affectant les structures de l’œil. [1] [2] Le terme de glaucome à angle fermé implique une atteinte glaucomateuse, notamment des fibres nerveuses rétiniennes ou du nerf optique, alors qu’une simple fermeture de l’angle peut être identifiée avant cette atteinte. [2]

Comment la pression augmente-t-elle dans l’œil ?

L’humeur aqueuse est un liquide produit dans l’œil qui passe normalement de la chambre postérieure à la chambre antérieure avant de s’évacuer au niveau de l’angle. [2] Dans le mécanisme fréquent appelé bloc pupillaire, le passage du liquide entre le cristallin et l’iris devient insuffisant. [1] [2] La pression accumulée derrière l’iris pousse alors sa périphérie vers l’avant, ce qui ferme l’angle et bloque l’évacuation du liquide. [1] [2] Dans une crise aiguë, ce mécanisme peut provoquer une élévation très rapide et importante de la pression intraoculaire. [1] [2] D’autres mécanismes anatomiques existent, notamment le syndrome de l’iris plateau, dans lequel la partie périphérique de la chambre antérieure est peu profonde malgré une chambre centrale plus profonde. [1]

Quels signes doivent faire évoquer une fermeture aiguë ?

La fermeture aiguë se manifeste habituellement par une douleur intense d’un œil ou autour de celui-ci, accompagnée d’une rougeur. [1] [2] La vision peut diminuer rapidement ou devenir floue, avec des halos colorés autour des sources lumineuses. [1] [2] Des maux de tête, des nausées et des vomissements peuvent accompagner les signes oculaires. [1] [2] Ces manifestations générales peuvent être suffisamment marquées pour être confondues avec un problème neurologique ou digestif. [1] [2]

L’apparition brutale d’une douleur oculaire intense, d’un œil rouge et d’une baisse de vision, avec ou sans halos, céphalées, nausées ou vomissements, nécessite une évaluation et un traitement ophtalmologiques immédiats. [1] [2] Il ne faut pas attendre la disparition spontanée des symptômes, car la vision peut être perdue rapidement et définitivement. [1] [2]

La forme intermittente provoque des épisodes qui peuvent régresser spontanément avant de récidiver. [1] [2] La forme chronique peut rester longtemps peu symptomatique ou provoquer une gêne oculaire, une rougeur, une vision floue ou des maux de tête. [1] [2] L’absence de douleur importante n’exclut donc pas une fermeture chronique ni une atteinte progressive du nerf optique. [1] [2]

Quels sont les principaux facteurs de risque ?

Le principal terrain prédisposant est une anatomie oculaire dans laquelle la chambre antérieure est peu profonde ou l’angle entre l’iris et la cornée est étroit. [1] [2] Le risque augmente avec l’âge, notamment parce que le cristallin grossit et peut pousser l’iris vers l’avant. [1] [2] Les antécédents familiaux et l’hypermétropie peuvent être associés à une anatomie favorisant la fermeture de l’angle. [1] [2] Le risque rapporté varie également selon les populations et il est notamment plus élevé dans certaines populations asiatiques et inuites. [1] [2] Chez une personne prédisposée, la dilatation de la pupille peut pousser l’iris dans l’angle et déclencher une fermeture aiguë. [1] Certains collyres dilatateurs et certains médicaments généraux ont été associés à des fermetures aiguës chez des personnes présentant une prédisposition oculaire. [1] [2] Un antécédent de fermeture de l’angle ou la connaissance d’un angle étroit doit être signalé avant une dilatation des pupilles ou lors d’une discussion sur un médicament susceptible de les dilater. [1] Ces informations ne justifient pas d’arrêter seul un traitement prescrit, car le risque dépend notamment de l’anatomie de l’œil et du médicament concerné. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic d’une fermeture aiguë repose sur les symptômes, l’examen de l’œil et la mesure de la pression intraoculaire par tonométrie. [1] [2] L’examen à la lampe à fente peut montrer une cornée trouble, une rougeur conjonctivale, une chambre antérieure peu profonde et une pupille en position semi-dilatée qui réagit peu. [1] [2] La gonioscopie permet d’examiner directement l’angle entre l’iris et la cornée et de vérifier sa fermeture. [1] [2] Pendant une crise, la gonioscopie de l’œil atteint peut être difficile si la cornée est devenue trouble. [1] L’examen de l’autre œil peut alors mettre en évidence un angle étroit et aider à comprendre le mécanisme en cause. [1] [2]

Dans une forme chronique, le diagnostic recherche des adhérences entre l’iris périphérique et les structures de l’angle, appelées synéchies antérieures périphériques. [1] [2] L’évaluation porte aussi sur le nerf optique et le champ visuel afin d’identifier une atteinte glaucomateuse. [1] [2] La tomographie par cohérence optique, ou OCT, peut mesurer les fibres nerveuses rétiniennes et documenter les changements du nerf optique au cours du suivi. [2] Ces examens sont nécessaires pour distinguer un simple angle étroit, une fermeture de l’angle et un glaucome déjà responsable de lésions. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Pendant une crise aiguë, le premier objectif est de diminuer rapidement la pression intraoculaire afin de préserver la fonction visuelle. [1] [2] La prise en charge initiale associe généralement plusieurs médicaments locaux et généraux administrés sous surveillance médicale. [1] [2] La pression intraoculaire est mesurée à plusieurs reprises pour apprécier la réponse au traitement. [1] [2] Le choix précis des médicaments et de leur voie d’administration dépend de la situation clinique et relève de l’équipe soignante. [1] [2]

Après le contrôle initial de la pression et lorsque l’état de la cornée le permet, l’iridotomie périphérique au laser constitue un traitement destiné à corriger un bloc pupillaire. [1] [2] Le laser crée une petite ouverture dans la périphérie de l’iris afin d’offrir une autre voie de passage à l’humeur aqueuse entre les chambres postérieure et antérieure. [1] [2] Une iridectomie chirurgicale peut être nécessaire si l’iridotomie au laser ne peut pas être effectuée ou ne suffit pas. [1] [2] L’autre œil doit également être évalué, car il partage souvent les mêmes caractéristiques anatomiques et peut nécessiter un traitement préventif. [1] [2]

Dans les formes chroniques ou intermittentes, une iridotomie peut être proposée pour limiter la fermeture mécanique de l’angle lorsqu’un bloc pupillaire est en cause. [1] [2] Si la pression reste élevée ou si le nerf optique est atteint, des médicaments ou d’autres interventions destinés à contrôler la pression peuvent être nécessaires. [1] [2] L’extraction du cristallin peut être envisagée lorsque celui-ci contribue à l’étroitesse de l’angle, notamment en présence d’une cataracte. [1] [2] Le traitement est donc adapté au mécanisme de fermeture, à l’état du cristallin, au niveau de pression et à l’existence éventuelle de lésions glaucomateuses. [1] [2]

Suivi, évolution et prévention

Le pronostic d’une fermeture aiguë dépend notamment de la rapidité avec laquelle elle est reconnue et traitée. [1] [2] Sans prise en charge précoce, l’élévation de pression peut endommager le nerf optique et entraîner une perte visuelle définitive. [1] [2] Même après une iridotomie, une pression élevée ou une atteinte glaucomateuse peut persister et nécessiter un traitement complémentaire. [1] [2] Le suivi ophtalmologique peut associer la mesure de la pression, l’examen de l’angle, l’évaluation du nerf optique, le champ visuel et l’OCT. [1] [2] La comparaison régulière de ces examens aide à repérer une progression et à évaluer l’efficacité du traitement. [2]

La prévention repose d’abord sur l’identification des personnes ayant un angle étroit ou un autre facteur anatomique prédisposant. [1] [2] L’examen de la profondeur de la chambre antérieure avant l’utilisation de collyres dilatateurs permet de repérer un angle potentiellement étroit. [1] Chez une personne à risque, l’ophtalmologiste détermine si une surveillance ou une intervention préventive sur l’angle est indiquée. [1] [2]