Glaucome à angle ouvert : diagnostic, traitements et suivi

Le glaucome primitif à angle ouvert est une atteinte chronique et irréversible du nerf optique, souvent présente dans les deux yeux mais de façon asymétrique, qui réduit progressivement le champ visuel. [2] [3] Son évolution est généralement lente, insidieuse et indolore, sans gêne perceptible au début, car la vision centrale reste longtemps conservée. [2] [3]

Une douleur oculaire survenant brutalement avec une rougeur peut correspondre à un glaucome aigu par fermeture de l’angle, forme différente dont l’évolution est rapide et qui nécessite un traitement urgent. [2]

Quand consulter un ophtalmologiste ?

Une évaluation par un ophtalmologiste est recommandée dès lors que vous avez au moins un de ces facteurs de risque : 40 ans ou plus, antécédent personnel d’hypertonie oculaire, antécédent familial de glaucome, forte myopie, traitement prolongé par corticoïdes, ancienne maladie ou lésion oculaire comme un décollement de rétine opéré, une uvéite ou un traumatisme, peau foncée ou malformation oculaire. [1] [2]

Un brouillard visuel intermittent ou une baisse de la vision, notamment sur les côtés, peuvent révéler un glaucome à angle ouvert déjà bien évolué. [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Lors de l’évaluation initiale d’un glaucome primitif à angle ouvert, le bilan comprend la mesure de la réfraction et de l’acuité visuelle, l’examen à la lampe à fente, la mesure de la pression intraoculaire par tonométrie de Goldmann et celle de l’épaisseur de la cornée par pachymétrie. [1] Il comprend aussi la gonioscopie pour examiner l’angle d’écoulement, l’évaluation du nerf optique et des fibres rétiniennes, un champ visuel automatisé et une tomographie par cohérence optique, appelée OCT. [1] Certains examens peuvent être réalisés par un orthoptiste, mais leur interprétation est assurée par l’ophtalmologiste. [4]

Une pression intraoculaire élevée ne suffit pas à diagnostiquer un glaucome, et une pression située dans les limites de la normalité ne permet pas de l’exclure. [4]

Quels sont les traitements ?

Le traitement, défini par l’ophtalmologiste, vise à abaisser la pression intraoculaire jusqu’à une cible adaptée au stade de la maladie, à stabiliser le glaucome et à préserver la vision et la qualité de vie ; il ne restaure pas une vision déjà perdue. [5]

Lorsqu’un traitement médicamenteux initial est nécessaire pour un glaucome à angle ouvert, une monothérapie par analogue de prostaglandines ou par bêta-bloquant est recommandée, après prise en compte des contre-indications. [1] [5]

Une trabéculoplastie sélective au laser peut être envisagée dès la première intention dans certains cas, par exemple en présence d’une intolérance prévisible, d’un risque de mauvaise adhésion, d’une grossesse ou d’une réticence aux collyres, en particulier après 60 ans. [3] Si le premier traitement est inefficace, avec une mauvaise tolérance et/ou un profil de risque faible, l’ophtalmologiste peut choisir une nouvelle monothérapie. [3] En cas d’efficacité partielle du premier traitement et de profil de risque élevé, une bithérapie ou une trabéculoplastie au laser peut être proposée. [3]

Lorsque le traitement médical ou le laser ne contrôle plus la pression intraoculaire ou la progression du glaucome primitif à angle ouvert, une chirurgie peut être envisagée après une évaluation individuelle de ses bénéfices et de ses risques, afin d’atteindre la pression cible tout en maintenant l’état visuel. [1] Les chirurgies micro-invasives par shunt trabéculaire sont réservées aux glaucomes minimes à modérés stabilisés par le traitement médical lorsqu’une chirurgie de la cataracte est prévue dans le même temps opératoire, avec l’objectif éventuel de réduire ensuite le traitement médical. [1]

Les analogues de prostaglandines peuvent provoquer une irritation oculaire et, après quelques mois, un assombrissement de l’iris ainsi qu’une pousse plus rapide des cils. [5] Un collyre bêta-bloquant ne convient pas en présence de certaines contre-indications ; si un collyre provoque un effet indésirable, parlez-en au médecin prescripteur ou à l’ophtalmologiste. [5]

Quel suivi est nécessaire ?

Le suivi du glaucome se poursuit toute la vie ; l’ophtalmologiste fixe individuellement le rythme des consultations et des bilans répétés, en coordination avec le médecin traitant, afin de surveiller la progression, l’efficacité et la tolérance du traitement. [5] [6] Même sans gêne visuelle, utilisez les collyres prescrits aux horaires indiqués, ne les interrompez pas sans en parler au médecin et effectuez les contrôles demandés de pression intraoculaire, de champ visuel et d’OCT. [6]

Après un diagnostic d’hypertonie oculaire ou de glaucome à angle ouvert, informez les membres de votre famille au premier degré afin qu’un dépistage familial puisse être organisé avec un médecin ou un ophtalmologiste. [1]