Gangrène de Fournier : signes, urgence et prise en charge

La gangrène de Fournier est une forme rare de fasciite nécrosante, c'est-à-dire une infection grave qui détruit rapidement les tissus sous la peau. [1] Elle atteint le périnée, la région située entre les organes génitaux et l'anus, ainsi que les régions génitale, scrotale, vulvaire ou périanale. [1] Cette maladie peut évoluer vers une destruction étendue des tissus, un sepsis et une défaillance de plusieurs organes. [1] Une prise en charge hospitalière immédiate est essentielle, car le délai avant l'intervention chirurgicale influence fortement les chances de survie. [1]

Quand faut-il demander une aide médicale immédiate ?

Une douleur intense ou disproportionnée par rapport à l'aspect de la peau dans la région génitale, le périnée ou l'aine nécessite une évaluation médicale immédiate. [1] L'urgence est également majeure lorsque cette douleur s'accompagne d'un gonflement, d'une rougeur, de fièvre, de frissons, d'un écoulement purulent, de bulles cutanées ou d'une zone de peau noire. [1] Il ne faut pas attendre l'apparition d'une plaie spectaculaire, car les atteintes profondes peuvent être importantes alors que les manifestations cutanées restent initialement discrètes. [1] Une baisse de la tension artérielle, une respiration rapide, une altération de l'état général ou des signes de dysfonction d'un organe peuvent traduire un sepsis avancé ou un état de choc. [1]

Comment l'infection se développe-t-elle ?

La gangrène de Fournier est le plus souvent une infection polymicrobienne, ce qui signifie que plusieurs bactéries aérobies et anaérobies peuvent agir ensemble. [1] L'infection peut partir des voies urinaires, de l'intestin, de la région anorectale ou d'une lésion de la peau. [1] Un abcès périanal, une infection urinaire, une plaie, une irritation cutanée, un traumatisme ou une intervention récente dans la région génitale ou périnéale peuvent constituer une porte d'entrée. [1] Dans environ un quart des cas rapportés, aucune origine précise n'est identifiée. [1] L'inflammation et l'infection provoquent la formation de petits caillots dans les vaisseaux des tissus, réduisent leur apport sanguin et entraînent leur nécrose. [1] L'atteinte se propage le long des fascias, des membranes profondes qui entourent et relient les tissus, parfois au-delà des limites visibles sur la peau. [1]

Quels sont les symptômes possibles ?

Les premiers symptômes peuvent comprendre des démangeaisons, une sensibilité locale, une douleur, une rougeur ou un œdème du périnée, du scrotum ou des lèvres vulvaires. [1] Un gonflement du scrotum ou de la vulve peut être particulièrement visible. [1] De la fièvre, des frissons, des nausées, des vomissements, un malaise ou une difficulté à uriner peuvent accompagner les signes locaux. [1] À mesure que l'infection progresse, des bulles, des zones violacées ou noires, un crépitement sous la peau, une odeur inhabituelle ou un écoulement purulent peuvent apparaître. [1] Ces manifestations peuvent ressembler au début à une cellulite infectieuse ou à une autre infection cutanée moins grave, ce qui interdit de conclure soi-même à partir du seul aspect de la peau. [1]

Qui présente un risque accru ?

La gangrène de Fournier est plus fréquente chez les hommes, notamment après 50 ans, mais elle peut aussi toucher les femmes. [1] Le diabète est l'un des principaux facteurs associés et concerne une part importante des personnes atteintes. [1] L'obésité, l'abus chronique d'alcool, l'insuffisance rénale ou hépatique, les maladies vasculaires, la malnutrition et certaines maladies cancéreuses sont également associées à un risque accru. [1] Une immunodépression liée à une maladie, à une chimiothérapie ou à un traitement prolongé par corticoïdes peut favoriser cette infection. [1] Une atteinte récente de la région périnéale, comme un abcès, une fistule, un traumatisme, une intervention ou un geste urinaire, peut aussi augmenter le risque. [1] L'absence de facteur de risque connu n'exclut cependant pas la maladie, qui peut survenir chez une personne jusque-là en bonne santé. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est avant tout clinique et repose sur les symptômes, leur évolution, les antécédents et l'examen des régions périnéale et génitale. [1] Des analyses sanguines servent notamment à rechercher une inflammation, des troubles métaboliques, une atteinte rénale, une bactériémie ou un sepsis. [1] Des prélèvements sanguins et locaux peuvent aider l'équipe à identifier les micro-organismes et à adapter les antibiotiques. [1] L'échographie ou le scanner peuvent rechercher du gaz dans les tissus, un abcès, un épaississement des fascias et l'étendue de l'infection. [1] Une imagerie normale ne suffit pas à exclure une gangrène de Fournier. [1] Lorsque le tableau est évident ou que l'état du patient est instable, les examens ne doivent pas retarder l'intervention chirurgicale. [1]

En quoi consiste la prise en charge hospitalière ?

Le traitement essentiel est une intervention chirurgicale urgente destinée à retirer tous les tissus morts et infectés. [1] La zone atteinte en profondeur peut être plus étendue que les lésions visibles, ce qui explique que l'excision chirurgicale soit parfois large. [1] Plusieurs opérations de débridement peuvent être nécessaires lorsque l'infection est sévère ou continue d'évoluer. [1] Des antibiotiques à large spectre sont administrés rapidement, puis adaptés aux résultats des prélèvements microbiologiques. [1] Les antibiotiques ne remplacent pas l'opération et ne doivent pas en retarder la réalisation. [1] Une réanimation médicale peut être nécessaire pour traiter une hypotension, un état de choc, des troubles électrolytiques ou un déséquilibre de la glycémie. [1] La prise en charge fait souvent intervenir plusieurs spécialités chirurgicales et médicales selon l'origine et l'étendue de l'infection. [1]

Après le contrôle de l'infection, la plaie peut être traitée par des pansements ou un système de pression négative pour accompagner la cicatrisation. [1] Une chirurgie reconstructrice utilisant des greffes ou des lambeaux cutanés peut être proposée lorsque la perte de tissus est importante. [1] Une dérivation des selles ou des urines peut être nécessaire dans certaines atteintes du rectum, de l'anus ou de l'urètre, mais elle n'est pas systématique. [1]

Quelles sont les complications et les suites possibles ?

À court terme, l'infection peut entraîner un sepsis, une insuffisance rénale aiguë, une détresse respiratoire, des troubles cardiaques ou une défaillance de plusieurs organes. [1] L'atteinte du sphincter anal peut provoquer une incontinence fécale, tandis qu'un gonflement autour de l'urètre peut entraîner une rétention d'urine. [1] Après la guérison, certaines personnes présentent des cicatrices importantes, une douleur persistante, une diminution de la sensibilité ou des troubles sexuels. [1] L'atteinte de la région génitale et les transformations corporelles peuvent également provoquer une détresse psychologique ou favoriser une dépression. [1] Malgré ces complications possibles, de nombreux survivants rapportent une qualité de vie et un résultat esthétique globalement satisfaisants après leur rétablissement. [1]

Peut-on prévenir la gangrène de Fournier ?

Il n'existe pas de mesure permettant de prévenir à coup sûr la gangrène de Fournier. [1] Une bonne hygiène et des soins adaptés de la peau peuvent limiter les lésions susceptibles de servir de porte d'entrée aux bactéries. [1] Chez une personne diabétique, l'équilibre du diabète et l'examen régulier de l'aine à la recherche d'une rougeur, d'un gonflement ou d'une douleur sont particulièrement importants. [1] Ces mesures ne remplacent jamais une évaluation immédiate lorsqu'une douleur ou des signes infectieux apparaissent dans la région périnéale ou génitale. [1]