Fusariose : formes, symptômes, diagnostic et prise en charge

La fusariose est une infection provoquée par des champignons filamenteux du genre Fusarium, présents notamment dans le sol et l’eau. [1] [2] Elle peut rester localisée à la peau, aux ongles, à l’œil ou à une autre région, mais elle peut aussi devenir invasive et atteindre plusieurs organes. [1] [2] Les formes localisées sont notamment décrites chez des personnes dont l’immunité est normale, parfois après un traumatisme pénétrant. [1] [2] La fusariose invasive concerne surtout les personnes immunodéprimées et constitue une infection grave susceptible d’entraîner une défaillance de plusieurs organes. [1] [2]

Quelles sont les principales formes de fusariose ?

Une fusariose localisée peut prendre la forme d’une infection d’un ongle, d’une inflammation autour d’un ongle, d’une infection de la peau, d’une kératite de la cornée ou d’une infection de l’oreille externe. [2] Une atteinte localisée peut également toucher une articulation, notamment après une porte d’entrée traumatique. [1] [2] La forme disséminée correspond à une propagation de l’infection vers différents organes ou systèmes, fréquemment la peau et l’appareil respiratoire. [1] [2]

Le risque de forme invasive est particulièrement associé aux cancers du sang, à la greffe de cellules souches hématopoïétiques, à la greffe d’un organe et aux traitements qui diminuent les défenses immunitaires. [1] [2] [3] Une neutropénie profonde ou prolongée, c’est-à-dire une forte diminution de certains globules blancs appelés neutrophiles, constitue un facteur de risque important. [1] [2] [3] Des formes invasives ont aussi été observées chez des patients sans immunodépression connue après une hospitalisation prolongée en réanimation pour une maladie critique. [1]

Quels symptômes peuvent évoquer une fusariose ?

Les manifestations dépendent de la porte d’entrée du champignon, de l’organe atteint et de l’état immunitaire de la personne. [1] [2] Dans la fusariose invasive, les manifestations fréquemment rapportées sont une fièvre persistante malgré les traitements antimicrobiens, une pneumonie, une sinusite et des lésions cutanées liées à la dissémination. [1] L’atteinte pulmonaire peut se manifester par une pneumonie et évoluer vers une insuffisance respiratoire dans les formes sévères. [1] [2] Une imagerie thoracique peut alors montrer des condensations pulmonaires, des nodules, des opacités en verre dépoli, des cavités ou un épanchement pleural. [1] [2]

Les lésions cutanées disséminées peuvent être des macules, des papules ou des nodules rouges, parfois douloureux et répartis sur le visage, le tronc ou les membres. [2] Certaines lésions évoluent rapidement vers une croûte ou une zone noire centrale correspondant à une nécrose des tissus. [2] Des atteintes plus rares peuvent concerner l’œil, les articulations, les os ou le système nerveux central. [2] Aucun de ces symptômes ne suffit à lui seul pour diagnostiquer une fusariose, car d’autres infections peuvent produire des manifestations similaires. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur le rapprochement entre les facteurs de risque, les manifestations cliniques, l’imagerie et les résultats mycologiques ou anatomopathologiques. [1] [2] Les prélèvements sont choisis selon l’organe atteint et peuvent comprendre des hémocultures, une biopsie cutanée, un prélèvement respiratoire, un prélèvement de sinus ou un liquide articulaire. [1] Une infection invasive prouvée nécessite la mise en évidence du champignon par microscopie ou culture dans un prélèvement approprié, avec selon le tissu des signes d’atteinte tissulaire. [1] [2] Une forme probable peut être retenue chez une personne à risque lorsque des éléments cliniques et mycologiques concordent, même sans preuve complète dans un prélèvement stérile. [1]

L’examen d’une biopsie peut révéler des filaments fongiques et une invasion des vaisseaux, mais leur aspect peut être impossible à distinguer de celui d’autres moisissures comme Aspergillus. [2] La culture et l’identification microbiologique sont donc importantes pour préciser que Fusarium est en cause. [1] [2] La tomodensitométrie thoracique participe à l’évaluation lorsqu’une atteinte pulmonaire est suspectée, mais ses images ne permettent pas à elles seules d’attribuer la pneumonie à Fusarium. [1] [2]

Le dosage sanguin du bêta-D-glucane peut fournir un argument supplémentaire en faveur d’une infection fongique invasive. [3] Un résultat positif au bêta-D-glucane ne permet toutefois pas d’identifier Fusarium, car ce marqueur peut être détecté dans plusieurs infections fongiques. [2] [3] La méta-analyse disponible suggère une sensibilité intéressante de ce test pour la fusariose invasive, mais elle repose en grande partie sur des cas isolés ou de petites séries et ne permet pas de déterminer correctement sa spécificité. [3] Le galactomannane peut également réagir en présence de Fusarium, mais sa sensibilité est variable et son résultat ne distingue pas de manière fiable la fusariose d’autres mycoses. [1] [2] [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge d’une fusariose invasive doit être précoce en raison de la possibilité d’une progression rapide et grave. [1] [2] [3] Elle associe généralement un traitement antifongique à la correction des facteurs qui affaiblissent les défenses immunitaires lorsqu’elle est possible. [1] [2] Chez une personne neutropénique, la récupération des neutrophiles joue un rôle important dans le contrôle de l’infection et dans le pronostic. [1] [2] Un débridement chirurgical peut être proposé pour certaines lésions localisées accessibles. [1] [2] Le retrait d’un dispositif vasculaire peut faire partie de la prise en charge lorsque celui-ci constitue la porte d’entrée ou le foyer de l’infection. [2]

Le choix du traitement antifongique est spécialisé, car la sensibilité aux médicaments varie entre les espèces et complexes d’espèces de Fusarium. [1] [2] Les données disponibles ne permettent pas de déterminer avec certitude le meilleur schéma antifongique pour toutes les fusarioses invasives. [1] [2] Les résultats de petites séries rétrospectives ne permettent notamment pas de conclure qu’une association de médicaments est toujours supérieure à un traitement par un seul antifongique. [1] [2] Le traitement est donc adapté à la forme de l’infection, à l’organe atteint, à l’espèce identifiée, aux résultats microbiologiques et à l’état immunitaire du patient. [1] [2]

Quelle peut être l’évolution et quand faut-il réagir rapidement ?

L’évolution d’une forme localisée ne doit pas être confondue avec celle d’une fusariose invasive ou disséminée. [1] [2] La forme invasive peut provoquer une insuffisance respiratoire, une atteinte rénale et une défaillance de plusieurs organes. [1] Dans une étude française limitée à 55 adultes atteints de fusariose invasive et hospitalisés en réanimation, 56 % des patients sont décédés pendant le séjour en réanimation. [1] Ce chiffre ne permet pas d’estimer le pronostic individuel d’une personne présentant une forme localisée ou prise en charge hors réanimation. [1] Le pronostic dépend notamment de la gravité initiale, de la maladie sous-jacente, de l’état immunitaire et de la récupération d’une éventuelle neutropénie. [1] [2]

Chez une personne immunodéprimée, une fièvre qui persiste malgré un traitement antimicrobien, des signes de pneumonie ou l’apparition rapide de lésions cutanées disséminées justifient une évaluation médicale rapide. [1] [2] Cette évaluation est particulièrement importante en cas de cancer du sang, de greffe de cellules souches, de greffe d’organe ou de neutropénie profonde. [1] [2] [3]

Quels moyens de prévention sont documentés ?

Les mesures préventives concernent surtout les personnes présentant une immunodépression importante ou une neutropénie profonde. [2] Dans leur environnement de soins, des procédures de nettoyage destinées à réduire l’exposition aux moisissures sont recommandées pour ces patients à haut risque. [2] La peau et les ongles pouvant servir de porte d’entrée, leur examen avant un traitement immunosuppresseur peut permettre de repérer une lésion préexistante. [2] Il est également conseillé d’éviter les manipulations inadaptées des ongles chez les personnes à risque. [2] Ces précautions ne suppriment pas entièrement le risque et ne remplacent pas l’évaluation rapide de symptômes évocateurs chez une personne immunodéprimée. [1] [2]