Fractures ouvertes : urgence et prise en charge hospitalière

Une suspicion de fracture ouverte nécessite une prise en charge traumatologique urgente et un transport sans délai vers un établissement hospitalier adapté. [1] Les premières priorités sont de ne pas retarder le transport, de protéger la plaie et de commencer rapidement une antibiothérapie intraveineuse prophylactique dans le cadre des soins médicaux. [1] À l'hôpital, le traitement associe selon la localisation et la gravité l'excision des tissus contaminés ou non viables, la stabilisation de la fracture et la couverture des tissus mous. [1]

Que faire avant l'arrivée à l'hôpital ?

Le transport vers l'hôpital ne doit pas être retardé pour administrer les premiers traitements. [1] Une fracture ouverte d'un os long, de l'arrière-pied ou du médio-pied ne doit pas être irriguée sur le lieu de l'accident. [1] Dans le cadre préhospitalier, un pansement imbibé de sérum physiologique et recouvert d'une couche occlusive peut être envisagé. [1] Une antibiothérapie prophylactique intraveineuse doit être envisagée aussi tôt que possible, de préférence dans l'heure suivant la blessure, sans retarder le transport. [1]

Quels contrôles sont réalisés à l'hôpital ?

L'équipe recherche notamment une atteinte des vaisseaux sanguins et évalue de façon répétée la circulation, la sensibilité et la fonction motrice du membre blessé. [1] L'absence de pouls palpable, la poursuite d'un saignement ou l'augmentation de volume d'un hématome sont considérées comme des signes forts d'atteinte vasculaire. [1] Un retour capillaire conservé ou la présence d'un signal au Doppler ne suffisent pas à exclure une lésion vasculaire. [1] Si les signes forts d'atteinte vasculaire persistent après le réalignement nécessaire du membre ou la réduction d'une articulation, une exploration chirurgicale immédiate est indiquée. [1]

Après une fracture du tibia, les professionnels surveillent également l'apparition d'un syndrome des loges pendant les 48 heures suivant la blessure ou la fixation. [1] Cette surveillance repose sur des évaluations cliniques régulières et peut nécessiter une mesure continue de la pression lorsque les symptômes ne peuvent pas être identifiés de manière fiable. [1]

Chez un adulte victime d'un traumatisme fermé majeur avec suspicion de lésions multiples, un scanner du corps entier peut être utilisé pour rechercher les blessures associées. [1] Chez l'enfant de moins de 16 ans, le scanner du corps entier n'est pas réalisé de manière systématique et l'imagerie doit être limitée aux régions qui nécessitent une évaluation. [1]

Comment la plaie et la fracture sont-elles traitées ?

Aux urgences, des antibiotiques prophylactiques intraveineux sont administrés immédiatement s'ils n'ont pas déjà été donnés. [1] Avant l'excision chirurgicale de la plaie, une fracture ouverte d'un os long, de l'arrière-pied ou du médio-pied ne doit pas être irriguée aux urgences. [1] L'excision de la plaie, aussi appelée débridement, consiste à séparer les tissus contaminés ou non viables des tissus sains et viables. [1]

Pour une fracture ouverte d'un os long, de l'arrière-pied ou du médio-pied, l'excision, la fixation et la couverture des tissus doivent relever d'une prise en charge combinée en chirurgie orthopédique et plastique. [1] La recommandation utilisée prévoit une excision immédiate lorsque la fracture ouverte est fortement contaminée. [1] Elle prévoit une excision dans les 12 heures pour certaines fractures ouvertes à haute énergie non fortement contaminées, et dans les 24 heures pour les autres fractures ouvertes concernées. [1] La fixation et la couverture définitive des tissus mous sont réalisées en même temps que l'excision lorsque l'organisation le permet, ou dans les 72 heures suivant la blessure si la couverture ne peut pas être effectuée immédiatement. [1] Lorsqu'une fixation interne est utilisée, la couverture définitive des tissus mous doit être réalisée au même moment. [1]

Dans quelles situations une amputation peut-elle être discutée ?

La décision de conserver le membre ou de pratiquer une amputation ne doit pas reposer uniquement sur un score de gravité de la blessure. [1] Une amputation en urgence est réalisée si le membre provoque un saignement incontrôlable menaçant la vie, si une tentative de conservation ferait courir un risque inacceptable pour la vie, ou si le membre est jugé impossible à sauver après une évaluation orthoplastique. [1] Lorsque les circonstances le permettent, la personne et ses proches doivent participer à une discussion complète sur les options. [1] En dehors de l'amputation d'urgence, le choix entre conservation du membre et amputation différée repose sur une évaluation multidisciplinaire associant chirurgie orthopédique, chirurgie plastique, réadaptation, patient et proches selon la situation. [1]

Quelles informations demander à l'équipe soignante ?

L'équipe doit expliquer les blessures connues, les examens immédiats et les traitements envisagés, avec leur calendrier lorsque celui-ci peut être précisé. [1] Une fois le plan de soins défini ou modifié, les informations doivent porter sur les résultats attendus, le retour aux activités habituelles et le risque d'effets durables tels que douleur, perte de fonction ou conséquences psychologiques. [1] Les consignes doivent également préciser les soins à domicile, la réadaptation, la mobilisation et les règles personnalisées d'appui ou de mise en charge. [1] Ces indications dépendent de la localisation de la fracture, des lésions des tissus et de la technique de fixation retenue, et doivent donc être données par l'équipe qui assure le suivi. [1]