Fractures de la tête et du col du radius chez l’enfant : signes, diagnostic et soins

Les fractures de la tête et du col du radius touchent la partie supérieure du radius, au voisinage du coude. [1] Chez l’enfant, elles concernent le plus souvent le col du radius et surviennent particulièrement entre 7 et 12 ans. [1] Les informations présentées ici concernent principalement l’enfant, car son squelette en croissance, les types de fractures observés et les principes de traitement diffèrent de ceux de l’adulte. [1]

Comment cette fracture survient-elle ?

Le mécanisme le plus fréquent est une chute sur la main, bras tendu, qui transmet une force vers le côté externe du coude. [1] La tête radiale est alors comprimée contre une partie de l’humérus appelée capitellum, et la rupture se produit souvent au niveau du col du radius. [1] Une luxation de la tête radiale constitue un autre mécanisme possible. [1]

Quels signes peuvent faire évoquer une fracture ?

Après une chute ou un autre traumatisme, l’enfant présente habituellement une douleur du coude et une diminution de ses mouvements. [1] Il peut refuser de bouger le coude atteint, tandis que la douleur peut parfois être ressentie jusqu’au poignet. [1] L’examen retrouve notamment un gonflement, une douleur à la pression sur le radius proximal et une douleur accentuée lorsque l’avant-bras tourne paume vers le haut ou vers le bas. [1] Ces manifestations ne permettent pas, à elles seules, de déterminer la localisation précise, le déplacement ou la gravité de la fracture. [1]

Pourquoi rechercher d’autres lésions du bras ?

Une autre fracture est associée à la lésion du radius proximal dans une proportion pouvant atteindre 39 % des cas pédiatriques rapportés. [1] La fracture associée la plus fréquente touche l’olécrâne, qui est la partie supérieure de l’ulna située à l’arrière du coude. [1] D’autres lésions peuvent concerner l’ulna, l’épicondyle médial, le poignet ou la stabilité du coude et de l’avant-bras. [1] Certaines lésions associées ne sont pas reconnues lors de la première lecture des radiographies. [1] L’évaluation clinique doit donc aussi porter sur le poignet, l’épaule, les tissus mous ainsi que sur la fonction nerveuse et la circulation du membre atteint. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic et l’évaluation initiale reposent principalement sur des radiographies du coude de face et de profil. [1] Les images servent aussi à mesurer l’angulation et le déplacement de la fracture, deux caractéristiques importantes pour choisir le traitement. [1] Une fracture non déplacée du col du radius peut être difficile à voir sur les premières radiographies. [1] L’absence de fracture visible ou de signe d’épanchement sur une première image ne suffit donc pas toujours à écarter la lésion lorsque la suspicion clinique reste forte. [1] Une incidence radiographique supplémentaire centrée sur la tête radiale peut être proposée, mais les études ne s’accordent pas toutes sur sa valeur ajoutée. [1] L’imagerie par résonance magnétique n’est pas utilisée de manière habituelle, mais elle peut aider à examiner un coude encore peu ossifié ou des lésions ligamentaires dans certaines situations. [1] La tomodensitométrie peut notamment contribuer à préparer une intervention pour une fracture complexe de la tête radiale chez un enfant plus âgé ou un adolescent. [1]

Quels sont les principes du traitement chez l’enfant ?

Le choix du traitement dépend principalement de l’angulation, du déplacement, de la stabilité de la fracture, de l’âge de l’enfant et de la présence éventuelle d’autres lésions. [1] Une fracture isolée peu déplacée peut généralement être traitée par immobilisation. [1] Lorsque la position n’est pas acceptable, le traitement suit habituellement une progression allant de la réduction sans ouverture chirurgicale vers des techniques percutanées, puis vers une réduction ouverte avec fixation si les méthodes moins invasives échouent. [1] La réduction consiste à remettre les fragments dans une position adaptée, tandis que la fixation utilise du matériel pour maintenir cette position. [1] La réduction ouverte avec fixation est réservée aux fractures instables qui ne peuvent pas être corrigées de façon satisfaisante par les méthodes précédentes, ou à certaines lésions associées responsables d’instabilité. [1] Les résultats moins favorables observés après chirurgie ouverte doivent être interprétés avec prudence, car cette méthode est aussi employée pour les fractures les plus déplacées et les traumatismes les plus complexes. [1]

Quelle évolution peut-on attendre ?

Avec une prise en charge adaptée, l’évolution des fractures pédiatriques de la tête ou du col du radius est généralement bonne à excellente, et les séquelles à long terme sont rares. [1] La raideur du coude est néanmoins la complication la plus fréquemment rapportée. [1] Elle est notamment associée à la gravité de la lésion, aux fractures concomitantes et aux tentatives multiples de réduction. [1] Une mobilisation précoce et une rééducation correctement encadrée contribuent à prévenir la raideur, selon le calendrier défini pour la fracture traitée. [1] Une augmentation de volume de la tête radiale peut apparaître sur les radiographies après la fracture sans provoquer nécessairement de symptôme. [1]

Quelles complications plus rares sont possibles ?

Parmi les complications plus rares figurent une consolidation dans une mauvaise position, une absence de consolidation, une fermeture prématurée du cartilage de croissance et une ossification anormale autour du coude. [1] Une synostose radio-ulnaire correspond à la formation d’un pont osseux ou fibreux entre le radius et l’ulna, qui limite surtout la rotation de l’avant-bras. [1] L’ostéonécrose résulte d’une atteinte de l’apport sanguin de la tête radiale et peut se manifester par une douleur nouvelle ou croissante, une limitation des mouvements et parfois un gonflement. [1] Les signes d’ostéonécrose peuvent exceptionnellement apparaître plusieurs années après le traumatisme initial. [1] Les complications graves, notamment la synostose, l’ostéonécrose et certains troubles de croissance, sont davantage observées après les lésions très déplacées ou les traitements les plus invasifs. [1] La prévention des complications repose notamment sur l’utilisation de la méthode efficace la moins invasive possible, mais les données sur la prévention de chaque complication restent limitées. [1]