Fracture de Monteggia : signes, diagnostic et prise en charge

La fracture de Monteggia est une lésion traumatique complexe qui associe une fracture de la partie proximale de l’ulna, l’un des deux os de l’avant-bras, et une luxation de la tête du radius au niveau du coude. [1] [2] Cette blessure rare mais sévère nécessite une prise en charge urgente afin de réduire le risque de douleurs persistantes et de limitation des mouvements de l’avant-bras. [1] [2]

Une fracture associée à une luxation du coude

La particularité de la lésion de Monteggia est que l’atteinte de l’ulna s’accompagne d’un déplacement de la tête radiale, et ne correspond donc pas à une simple fracture isolée de l’avant-bras. [1] [2] Les expressions « fracture de Monteggia », « lésion de Monteggia » et « lésion apparentée à Monteggia » peuvent recouvrir plusieurs configurations traumatiques de l’ulna proximal, de la tête radiale et des articulations voisines. [1] La classification de Bado distingue quatre types selon la direction de la luxation de la tête radiale. [1] Ces classifications servent à décrire la lésion, mais la définition des différentes formes n’est pas entièrement homogène dans les publications médicales. [1]

Quels traumatismes peuvent provoquer cette blessure ?

La fracture de Monteggia peut survenir après un choc direct ou indirect sur l’avant-bras, notamment lors d’une chute, d’un accident de la circulation ou d’un sport comportant des contacts violents. [2] Dans une revue de 651 adultes, les accidents de la circulation ainsi que les chutes de faible ou de forte énergie figuraient parmi les principaux mécanismes rapportés. [1]

Quels signes peuvent faire évoquer une fracture de Monteggia ?

Après le traumatisme, une douleur intense de l’avant-bras, aggravée par les mouvements, peut être accompagnée d’un gonflement rapide. [2] Une angulation, un raccourcissement ou une autre déformation visible de l’avant-bras peut également être observé. [2] La luxation de la tête radiale peut limiter les mouvements du coude et la rotation de l’avant-bras. [2] Une atteinte des nerfs voisins peut se manifester par un engourdissement ou une faiblesse de la main ou des doigts. [2] Ces manifestations ne suffisent pas à identifier la configuration exacte de la fracture, qui doit être précisée par l’examen clinique et l’imagerie. [2]

La fracture de Monteggia nécessite une prise en charge urgente, notamment parce qu’une mauvaise restitution de l’anatomie peut être suivie d’une réduction durable de la mobilité ou de douleurs chroniques. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’examen clinique recherche notamment la douleur, la déformation et la limitation des mouvements du bras. [2] Des radiographies de l’avant-bras, du coude et du poignet permettent de rechercher la fracture de l’ulna et la luxation de la tête radiale. [2] Un scanner peut compléter les radiographies lorsque la complexité de la fracture doit être analysée plus précisément ou qu’une intervention doit être planifiée. [2] L’évaluation doit aussi tenir compte des lésions qui peuvent accompagner certaines formes complexes, telles qu’une fracture de la tête radiale, de la coronoïde ou une instabilité persistante du coude. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Une attelle peut être utilisée pour immobiliser l’avant-bras et le coude. [2] Chez l’adulte, les études analysées dans une revue systématique décrivent principalement une fixation chirurgicale de l’ulna, parfois associée au traitement d’une fracture de la tête radiale ou à une reconstruction ligamentaire. [1] Les interventions rapportées pour une fracture associée de la tête radiale comprenaient notamment la réduction avec fixation interne, la pose d’une prothèse ou la résection, selon la configuration de la lésion. [1] La revue observait une tendance favorable aux plaques verrouillées pour fixer l’ulna, mais la différence avec les autres techniques n’était pas statistiquement significative. [1] Le choix de la technique reste débattu et dépend des différentes structures atteintes, car les données disponibles ne permettent pas de désigner une stratégie unique pour toutes les lésions de Monteggia. [1] Les résultats chirurgicaux de cette revue concernent des adultes et ne permettent pas de déterminer à eux seuls la stratégie adaptée à un enfant. [1]

Évolution et complications possibles

Dans la revue systématique de 651 adultes, le taux moyen de nouvelle intervention était de 23 %, avec des résultats variables selon les études incluses. [1] Parmi les principales causes de reprise chirurgicale figuraient l’absence de consolidation de l’ulna, la limitation des mouvements ou la raideur du coude, l’échec de la fixation, l’instabilité persistante et l’infection. [1] Dans l’ensemble des publications analysées, une nouvelle intervention était associée à un moins bon résultat fonctionnel. [1] L’évolution dépend donc de la configuration initiale de la lésion et de complications telles qu’une mauvaise consolidation ou une perte persistante de mobilité. [1]