Fistule vésico-vaginale : symptômes, diagnostic et traitements

Une fistule vésico-vaginale est une communication anormale entre la vessie et le vagin. [2] Elle provoque typiquement une fuite involontaire et continue d’urine par le vagin. [2] [4] Ce trouble doit être distingué des fuites urinaires qui passent par l’urètre, car leur origine, leur évaluation et leur traitement peuvent être différents. [2] [4] Une fuite de liquide par le vagin après une intervention pelvienne ou un accouchement difficile justifie une évaluation médicale afin d’en déterminer précisément la cause. [2]

Comment reconnaître une fistule vésico-vaginale ?

La manifestation la plus caractéristique est une perte d’urine par le vagin qui persiste indépendamment des mictions habituelles. [2] [4] Après une chirurgie gynécologique ou pelvienne, cette fuite apparaît souvent dans les jours qui suivent, mais son délai et son intensité peuvent varier. [2] La fuite continue peut altérer fortement la qualité de vie et s’accompagner de détresse psychologique ou de difficultés sociales. [3] [4] Des infections urinaires, des douleurs, des difficultés sexuelles ou des problèmes de fertilité peuvent être associés à certaines fistules, notamment lorsqu’elles résultent d’un accouchement prolongé et obstructif. [1] [4]

Quelles sont les principales causes ?

Les deux grands contextes sont les lésions obstétricales et les lésions provoquées par un acte médical, notamment une chirurgie gynécologique. [2] [4] Dans les pays à revenu élevé, les fistules vésico-vaginales sont peu fréquentes et surviennent principalement après une chirurgie ou une radiothérapie pelvienne. [4] Dans les régions où l’accès aux soins obstétricaux d’urgence est insuffisant, la cause dominante est un travail prolongé avec obstruction de l’accouchement. [2] [4] Dans ce contexte obstétrical, la compression prolongée des tissus entre la tête du fœtus et le bassin peut interrompre leur irrigation sanguine et entraîner leur destruction. [1] [4] D’autres causes acquises comprennent certaines maladies inflammatoires ou infectieuses, les cancers pelviens, les traumatismes et les corps étrangers vaginaux. [2] Les formes congénitales sont très rares et peuvent être associées à d’autres malformations urogénitales. [2]

Fistule obstétricale et fistule après chirurgie : quelles différences ?

La fistule vésico-vaginale obstétricale et la fistule survenant après une chirurgie ne provoquent pas nécessairement les mêmes lésions. [4] Une obstruction prolongée pendant l’accouchement peut endommager une zone étendue et atteindre aussi l’urètre, le rectum, les nerfs ou les organes génitaux. [4] Une fistule liée à la chirurgie est souvent plus localisée, bien que son étendue dépende du mécanisme et des tissus concernés. [4] Une irradiation pelvienne peut altérer l’irrigation et la qualité des tissus, parfois plusieurs années avant l’apparition de la fistule. [4] Ces différences influencent la complexité de la réparation et ses chances de réussite. [3] [4]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par l’histoire de la fuite et la recherche d’un accouchement difficile, d’une intervention pelvienne, d’une radiothérapie, d’un cancer ou d’un traumatisme. [2] Un examen gynécologique au spéculum permet de rechercher l’orifice de la fistule et d’apprécier l’état des tissus voisins. [2] Le test au colorant consiste à remplir la vessie avec un liquide coloré puis à rechercher sa présence sur une compresse placée dans le vagin. [2] Ce test contribue à confirmer une communication entre la vessie et le vagin, mais son interprétation doit tenir compte d’une possible contamination ou d’une autre forme d’incontinence. [2] Une cystoscopie, qui explore l’intérieur de la vessie, peut préciser le nombre et l’emplacement des orifices fistuleux. [2] Des examens d’imagerie peuvent être nécessaires pour rechercher une atteinte des uretères, une autre fistule ou une anomalie associée avant la réparation. [2] Une fuite vaginale contenant de l’urine ne suffit pas à elle seule à distinguer une fistule vésico-vaginale d’une autre fistule urinaire ou d’une incontinence par l’urètre. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend notamment de la cause, de la taille, de la localisation, de l’ancienneté de la fistule et de la qualité des tissus. [2] [4] Une évacuation continue de l’urine par une sonde vésicale peut permettre la fermeture spontanée d’une minorité de fistules petites, récentes et simples. [2] [4] La majorité des fistules nécessitent toutefois une réparation chirurgicale. [2] [4] La réparation peut être réalisée par voie vaginale ou abdominale, cette dernière pouvant être ouverte, laparoscopique ou robot-assistée. [4] Le choix de la voie dépend de l’accessibilité de la fistule, de sa proximité avec les uretères, des lésions associées et de l’expérience de l’équipe. [2] [4] Dans les formes complexes, récidivantes ou irradiées, un tissu bien vascularisé peut parfois être interposé entre la vessie et le vagin pour renforcer la réparation. [2] [4] L’intérêt de ces lambeaux n’est pas établi de façon uniforme et leur prélèvement peut lui-même entraîner douleur, hématome, troubles sensitifs ou autres complications. [4]

Quand la réparation peut-elle être réalisée ?

Avant une réparation, l’équipe évalue la présence d’inflammation, d’infection, d’œdème, de nécrose ou de tissus fragiles. [2] Une intervention peut être différée lorsque les tissus ont besoin de récupérer pour offrir de meilleures conditions de cicatrisation. [2] À l’inverse, l’absence d’inflammation et la bonne qualité des tissus peuvent permettre une réparation sans imposer le même délai. [2] Le calendrier ne peut donc pas être déterminé uniquement à partir de la date d’apparition de la fuite. [2]

Quels résultats et quelles limites attendre du traitement ?

La réparation obtient fréquemment la fermeture de la fistule, mais les résultats publiés varient selon les populations, les causes et la définition retenue du succès. [3] [4] La fermeture anatomique ne signifie pas toujours que toute fuite urinaire a disparu. [4] Une incontinence d’effort ou par urgenturie peut persister par l’urètre malgré la fermeture de la communication avec le vagin. [2] [4] La récidive est plus souvent rapportée lorsque la fistule est grande, entourée de fibrose, multiple ou proche de l’urètre et du col de la vessie. [3] Une irradiation antérieure ou des réparations déjà tentées peuvent également compliquer le traitement, même si les études ne concordent pas sur tous les facteurs pronostiques. [3] Le suivi doit prendre en compte la continence, la qualité de vie et la fonction sexuelle, et pas seulement la fermeture visible de la fistule. [4]

Que faire en cas de fuite urinaire par le vagin ?

Une fuite vaginale anormale après une chirurgie gynécologique ou pelvienne, un accouchement difficile, une radiothérapie ou un traumatisme doit être signalée à un professionnel de santé pour une évaluation. [2] L’examen est nécessaire pour distinguer une fistule vésico-vaginale d’une atteinte de l’uretère, d’une autre fistule ou d’une incontinence urinaire sans communication anormale. [2] Une prise en charge adaptée nécessite de préciser l’anatomie de la fistule et de rechercher les lésions associées avant de choisir un traitement. [2] [4]