Fistule rectale, anale ou anorectale : symptômes, diagnostic et traitements

La fistule anorectale, aussi appelée fistule anale, est un trajet anormal reliant le canal anal à un autre orifice, situé le plus souvent sur la peau autour de l’anus. [2] Elle se manifeste notamment par un écoulement intermittent ou continu et peut provoquer une douleur lorsqu’une infection est présente. [2] Une fistule anale guérit rarement spontanément et nécessite généralement un traitement chirurgical, dont la technique dépend du trajet de la fistule et du risque pour la continence. [2] [3]

Comment une fistule anale se forme-t-elle ?

La plupart des fistules anales apparaissent après une infection d’une glande située près de l’anus, laquelle entraîne une collection de pus appelée abcès. [2] [3] Lorsque l’abcès se vide spontanément ou est drainé, un canal peut persister entre le canal anal et la peau périanale. [2] [3] Une maladie de Crohn, une diverticulite, une tuberculose, un cancer ou un traumatisme font partie des autres causes possibles. [2] Une intervention chirurgicale près de l’anus et l’hidradénite suppurée, maladie cutanée responsable d’abcès et de cicatrices, peuvent également être associées à une fistule anale. [3]

Quels symptômes peuvent évoquer une fistule anale ?

Le signe le plus caractéristique est un écoulement de pus ou de liquide mêlé de sang par un petit orifice proche de l’anus. [2] [3] Cet écoulement peut être malodorant et s’accompagner d’une irritation de la peau. [3] La douleur peut être continue ou pulsatile et devenir plus marquée en position assise, pendant les déplacements, à la selle ou lors de la toux. [3] L’orifice externe peut être visible sur la peau, mais il est parfois difficile à repérer soi-même. [3] Une difficulté à retenir les selles peut survenir dans certains cas, mais elle n’est pas présente chez toutes les personnes atteintes. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Des symptômes persistants compatibles avec une fistule anale justifient une consultation médicale, car l’aspect extérieur ne suffit pas toujours à identifier le trajet ni sa cause. [2] [3] Le diagnostic repose d’abord sur l’interrogatoire et l’examen de la région anale, parfois complété par un toucher rectal. [2] [3] Une anuscopie ou une rectoscopie peut aider à voir l’orifice interne de la fistule. [2] [3] Selon la situation, une échographie, une IRM ou un scanner peuvent être utilisés pour préciser l’anatomie du trajet et préparer le traitement. [3] Une coloscopie peut être indiquée lorsqu’une maladie de Crohn est suspectée. [2] Le bilan doit également distinguer la fistule anale d’autres affections pouvant donner un écoulement ou un orifice cutané, comme un sinus pilonidal, une hidradénite suppurée ou certains sinus cutanés infectés. [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement est le plus souvent chirurgical, mais plusieurs techniques existent et chacune présente des bénéfices, des limites et des risques différents. [2] [3] La fistulotomie consiste à ouvrir le trajet sur toute sa longueur afin qu’il cicatrise sous la forme d’une plaie aplatie. [2] [3] Cette intervention peut nécessiter de sectionner une partie des muscles sphinctériens, ce qui expose à un risque d’incontinence lorsque la portion concernée est importante. [2] La fistulotomie n’est pas adaptée en cas de diarrhée ou de maladie de Crohn en raison du retard possible de cicatrisation et du risque d’incontinence fécale. [2] Un séton, c’est-à-dire un fil chirurgical placé dans le trajet, peut servir à assurer le drainage pendant plusieurs semaines avant une autre intervention. [3] Le lambeau d’avancement rectal et la ligature intersphinctérienne du trajet sont des techniques destinées à traiter la fistule tout en évitant ou en limitant la section du sphincter. [2] Lorsque la fistule est liée à une maladie de Crohn, un traitement médical de cette maladie peut être associé à la prise en charge locale. [2]

Quelle place pour le laser et la radiofréquence ?

Le traitement FiLaC par laser est une technique chirurgicale d’épargne sphinctérienne proposée notamment lorsqu’une fistulotomie ferait courir un risque accru d’incontinence. [1] La fistule est généralement drainée au préalable par un séton et évaluée par imagerie, même si certaines équipes ont traité sans drainage des trajets organisés ne comportant aucune collection à évacuer. [1] Les résultats publiés pour le laser proviennent surtout d’études rétrospectives non comparatives, portant sur des fistules et des modalités techniques hétérogènes. [1] Les échecs et les récidives de la suppuration restent possibles après un traitement laser. [1] En raison d’un doute sur de possibles dommages thermiques cumulés et de l’absence de bénéfice démontré, la source spécialisée ne conseille pas de répéter le laser après l’échec d’une première procédure. [1] La radiofréquence est elle aussi conçue pour épargner le sphincter, mais les données disponibles sont limitées à deux études et leurs résultats ne sont pas favorables à cette technique. [1] Un abcès a été la principale complication rapportée dans ces études sur la radiofréquence. [1]

Quand demander un avis médical rapidement ?

Une rougeur et un gonflement autour de l’anus associés à une température élevée peuvent correspondre à un abcès accompagnant la fistule. [3] En présence d’une infection, une confusion, des difficultés à respirer, des frissons incontrôlables, une coloration bleue, grise, pâle ou marbrée de la peau, ou une température très élevée ou très basse peuvent évoquer un sepsis et nécessitent une aide médicale immédiate. [4] Il n’est pas nécessaire que tous ces signes soient réunis pour demander une aide immédiate si l’état général paraît gravement altéré. [4]