Fistule pancréatique : signes, diagnostic et principes des soins

Une fistule pancréatique est une communication anormale entre le canal pancréatique et un autre espace du corps ou la peau. [1] Cette communication laisse s'écouler un liquide pancréatique riche en enzymes hors de son trajet habituel. [1] Les manifestations et la gravité dépendent de la destination du liquide, du débit de la fistule et de la présence éventuelle d'une infection ou d'autres complications. [1]

Fistule interne, externe ou fuite après une opération : quelles différences ?

Une fistule interne apparaît lorsque la rupture d'un canal pancréatique permet au liquide de gagner notamment la cavité abdominale ou l'espace autour des poumons. [1] Elle peut alors provoquer une accumulation de liquide dans l'abdomen, appelée ascite, ou un épanchement pleural dans le thorax. [1] Une fistule externe, également appelée fistule pancréatico-cutanée, relie le canal pancréatique à la peau et entraîne un écoulement par une plaie ou un drain. [1]

Après une opération du pancréas, la présence d'un liquide riche en amylase dans un drain ne suffit pas toujours à définir une fistule postopératoire cliniquement significative. [1] La définition internationale d'une fistule pancréatique postopératoire associe un écoulement mesurable à partir du troisième jour, une concentration d'amylase supérieure à trois fois la limite haute normale de l'établissement et un retentissement clinique pour le patient. [1] Une fuite biochimique désigne au contraire un liquide riche en amylase sans conséquence clinique constatée. [1]

Quels signes une fistule pancréatique peut-elle provoquer ?

Certaines fistules ne provoquent initialement aucun symptôme, tandis que d'autres entraînent des manifestations importantes. [1] Une fistule interne abdominale peut se manifester par une douleur, une distension de l'abdomen, des nausées, des vomissements, une perte d'appétit ou un amaigrissement. [1] Lorsque le liquide atteint la cavité pleurale, les signes possibles comprennent un essoufflement, une toux, des sifflements respiratoires ou une douleur thoracique accentuée par la respiration. [1]

Une fistule externe peut produire un écoulement visible, parfois clair ou teinté de bile, à travers la paroi abdominale, une plaie opératoire ou un drain. [1] Les enzymes contenues dans cet écoulement peuvent irriter la peau et provoquer une rougeur ou des lésions autour de l'orifice. [1] Une fistule à débit élevé peut aussi favoriser une déshydratation, des déséquilibres des électrolytes, une acidité excessive du sang et une dénutrition. [1] Une fièvre ou des signes généraux d'infection peuvent apparaître si la fistule se complique d'une infection bactérienne ou d'un abcès. [1]

Quelles sont les causes possibles ?

Les causes les plus fréquentes sont liées à une opération ou à un geste médical touchant le pancréas. [1] Une fistule peut notamment survenir après une résection pancréatique, une biopsie, une intervention endoscopique ou le drainage d'une collection de liquide pancréatique. [1] Les causes non liées aux soins comprennent les traumatismes abdominaux, les pancréatites aiguës ou chroniques et certaines tumeurs pancréatiques. [1] Dans une pancréatite, une obstruction, un rétrécissement ou la rupture d'un pseudokyste peut endommager le canal pancréatique et créer un trajet anormal. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation tient compte des symptômes, d'une opération ou d'un traumatisme récent, de l'examen clinique et des caractéristiques d'un éventuel écoulement. [1] Un scanner peut rechercher des collections de liquide et des modifications du tissu pancréatique, même s'il ne montre pas toujours directement le trajet de la fistule. [1] La cholangio-pancréatographie par résonance magnétique fournit une exploration non invasive plus précise des canaux pancréatiques et biliaires. [1] La cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique peut localiser une rupture du canal et permettre, dans certaines situations, un traitement endoscopique au cours du même geste. [1]

Les analyses sanguines servent notamment à rechercher une infection et à évaluer l'équilibre métabolique ainsi que les concentrations d'amylase ou de lipase. [1] Lorsqu'un liquide est recueilli dans un drain, l'abdomen ou la cavité pleurale, son volume, son aspect et sa concentration en amylase peuvent être étudiés. [1] Une analyse microbiologique du liquide peut être réalisée lorsque les médecins recherchent une infection associée. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est adaptée à la cause, à l'emplacement, au débit de la fistule et à son retentissement général. [1] Les soins de soutien visent à corriger les pertes de liquide et d'électrolytes, à maintenir un apport nutritionnel suffisant et à traiter une éventuelle infection. [1] Pour une fistule externe, la peau autour de l'orifice doit être surveillée et protégée contre l'action irritante du liquide pancréatique. [1] L'équipe peut modifier la voie d'alimentation afin d'assurer le soutien nutritionnel tout en limitant les sécrétions pancréatiques. [1]

Certaines fistules nécessitent un drainage ou un traitement endoscopique pour réorienter le liquide vers l'intestin et favoriser la fermeture du trajet. [1] Une endoscopie peut notamment permettre la mise en place d'une prothèse dans le canal pancréatique, mais le bénéfice de cette stratégie dépend du contexte clinique et opératoire. [1] Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en fonction de l'anatomie du canal, de la localisation de la lésion ou de complications graves. [1] Ces décisions relèvent habituellement d'une équipe associant plusieurs compétences, notamment en chirurgie, gastro-entérologie, nutrition et soins de plaie. [1]

Quelle peut être l'évolution ?

Les fistules les moins sévères peuvent se fermer sous l'effet des soins de soutien et d'une prise en charge conservatrice. [1] Les fistules internes ferment moins souvent spontanément que les fistules externes selon les données rapportées dans la synthèse disponible. [1] Une fistule persistante ou compliquée peut prolonger l'hospitalisation et nécessiter un traitement endoscopique, radiologique ou chirurgical. [1]

Les complications possibles comprennent un abcès, une infection généralisée, une collection pancréatique, une nécrose organisée, une ascite ou un épanchement pleural. [1] Une hémorragie abdominale, une dénutrition ou une défaillance d'organe peuvent survenir dans les formes sévères. [1] Les fistules pancréatiques cliniquement importantes sont donc surveillées jusqu'à la guérison ou la stabilisation de leur cause et de leurs complications. [1]

Prévention, surveillance et recours aux soins

Avant une opération du pancréas, la prévention repose principalement sur l'évaluation des facteurs de risque et l'optimisation de l'état nutritionnel et général. [1] L'arrêt du tabac et la prise en charge d'un excès de poids font partie des facteurs modifiables évoqués pour réduire le risque postopératoire. [1] Après une opération ou en présence d'un drain, le suivi porte notamment sur le volume et l'aspect de l'écoulement, l'état de la peau, l'hydratation, la nutrition et l'apparition de nouveaux symptômes. [1]

Une fuite de liquide, une distension abdominale, des nausées ou vomissements persistants, un essoufflement ou une fièvre doivent être signalés à l'équipe médicale qui assure le suivi. [1] Une augmentation de l'écoulement, une irritation cutanée ou tout symptôme nouveau ou aggravé justifient également une évaluation médicale. [1]