Fasciite nécrosante : signes, diagnostic, traitements et risques

La fasciite nécrosante est une infection grave qui détruit rapidement le fascia, c’est-à-dire l’enveloppe de certains muscles, ainsi que les tissus situés sous la peau. [1] [3] Elle fait partie des infections nécrosantes des tissus mous, un ensemble plus large qui comprend différentes atteintes profondes et ne se limite pas à une seule bactérie. [1] Son aspect initial peut être trompeur, car l’infection peut progresser sous une peau encore peu modifiée. [2] [3] Une suspicion de fasciite nécrosante constitue une urgence thérapeutique, car le retard du diagnostic, de la chirurgie ou des antibiotiques assombrit le pronostic. [1]

Comment l’infection se développe-t-elle ?

La fasciite nécrosante est généralement d’origine bactérienne et peut être provoquée par plusieurs micro-organismes associés ou par un seul micro-organisme. [1] Les infections polymicrobiennes associent habituellement des bactéries aérobies et anaérobies, tandis que les formes monomicrobiennes sont notamment liées aux streptocoques du groupe A ou à Staphylococcus aureus. [1] La gangrène de Fournier désigne une fasciite nécrosante située au niveau du périnée. [1] L’infection peut apparaître après une plaie, un ulcère, un traumatisme, une opération ou l’extension d’une infection voisine. [1] Aucune porte d’entrée n’est toutefois retrouvée dans une partie des cas. [1]

Le diabète, l’immunodépression, l’insuffisance rénale chronique, le cancer, la consommation problématique d’alcool et l’usage de drogues injectables font partie des facteurs associés à un risque accru. [1] Une maladie vasculaire périphérique ou une cirrhose peuvent également favoriser certaines formes de l’infection. [2] La présence d’un facteur de risque n’est cependant pas indispensable, notamment dans les formes streptococciques qui peuvent aussi toucher des personnes auparavant en bonne santé. [2] [3]

Quels signes peuvent évoquer une fasciite nécrosante ?

Le signe le plus évocateur est une douleur intense qui paraît disproportionnée par rapport aux modifications visibles de la peau. [1] [2] La douleur peut néanmoins être faible ou absente dans une zone rendue insensible par une neuropathie périphérique, notamment chez certaines personnes diabétiques. [1] La zone atteinte peut devenir chaude, rouge ou violacée, gonflée et sensible. [1] [2] L’œdème et la douleur peuvent s’étendre au-delà des changements cutanés apparents, car l’infection progresse dans les tissus sous-cutanés et le long du fascia. [2] [3] Des bulles, des ecchymoses, une coloration de plus en plus sombre, une perte de sensibilité, un crépitement sous la peau ou une gangrène peuvent apparaître lorsque la maladie progresse. [1] [2]

L’infection peut aussi provoquer une forte fièvre, une accélération du rythme cardiaque, une confusion ou une baisse de la pression artérielle. [1] Une atteinte générale très importante malgré des signes cutanés encore limités doit renforcer la suspicion clinique. [2] Aucun de ces signes ne permet à lui seul de confirmer personnellement une fasciite nécrosante, car une cellulite et d’autres infections des tissus mous peuvent commencer de manière similaire. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’histoire des symptômes et l’examen clinique, en recherchant notamment une progression rapide et une douleur disproportionnée. [1] Des analyses sanguines et des prélèvements de sang ou de la plaie peuvent étayer le diagnostic et aider à identifier les micro-organismes responsables. [1] [2] Une radiographie, un scanner ou une IRM peuvent montrer du gaz dans les tissus ou préciser l’étendue de l’atteinte. [1] [2] Une imagerie normale ou peu évocatrice ne suffit toutefois pas à exclure la maladie. [2] Lorsque la suspicion est forte, les examens d’imagerie ne doivent pas retarder l’exploration chirurgicale. [1] [2]

L’exploration chirurgicale constitue l’examen de référence pour constater la nécrose du fascia et des tissus sous-cutanés. [1] Les médecins peuvent y observer un fascia friable, un liquide grisâtre et parfois une absence de pus malgré la gravité de l’infection. [1] Les scores calculés à partir des analyses biologiques peuvent contribuer à l’évaluation, mais leur sensibilité insuffisante interdit de les utiliser pour écarter à eux seuls une fasciite nécrosante. [1]

Quels sont les traitements hospitaliers ?

Le traitement associe principalement une chirurgie précoce, des antibiotiques administrés par voie intraveineuse et des soins intensifs de soutien. [1] [2] La chirurgie vise à explorer les tissus et à retirer largement toutes les zones nécrosées afin de contrôler la source de l’infection. [1] [2] Plusieurs interventions peuvent être nécessaires jusqu’à ce qu’aucune nouvelle zone de nécrose ne soit retrouvée. [1] [3] Une amputation peut parfois être indispensable lorsque l’atteinte d’un membre est trop étendue. [1] [2]

L’antibiothérapie initiale couvre un large éventail de bactéries aérobies et anaérobies, car le micro-organisme responsable n’est pas toujours connu au début. [1] Elle est ensuite adaptée aux résultats des cultures de sang et de tissus. [1] [2] Les soins de soutien peuvent comprendre l’administration importante de liquides intraveineux et la prise en charge d’une défaillance circulatoire ou d’autres organes. [1] [3] Les immunoglobulines intraveineuses ont été proposées dans certaines formes graves avec choc toxique streptococcique, mais leur efficacité n’est pas solidement démontrée. [1] [2]

Quels sont les risques et les complications ?

La fasciite nécrosante peut rapidement évoluer vers une infection généralisée, un choc, une défaillance de plusieurs organes ou le décès. [1] [2] [3] Dans la synthèse consacrée à l’ensemble des infections nécrosantes des tissus mous, la mortalité toutes causes confondues des patients traités est estimée à environ 20 à 30 %. [1] Ce chiffre global ne prédit pas l’évolution d’une personne donnée, qui dépend notamment de la gravité initiale, de l’âge, des maladies chroniques et de la rapidité de la prise en charge. [1] Un retard diagnostique ou thérapeutique et un débridement chirurgical insuffisant sont associés à un pronostic plus défavorable. [1]

À quoi peut ressembler la récupération ?

La récupération peut être prolongée en raison de l’étendue des tissus retirés, des interventions répétées et de la gravité de l’infection générale. [3] Les grandes plaies laissées après le débridement peuvent nécessiter des pansements pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. [3] Une prise en charge reconstructrice, par exemple au moyen d’une greffe de peau ou d’un lambeau, peut être nécessaire lorsque la fermeture directe de la plaie est impossible. [3] Les personnes qui survivent peuvent conserver des cicatrices importantes, une perte de membre ou des limitations fonctionnelles durables. [3] Les passages disponibles ne précisent pas les modalités minimales du suivi après la sortie de l’hôpital ni les signes qui doivent conduire à une nouvelle évaluation. [3]