Gangrène : formes, signes, diagnostic et prise en charge urgente

La gangrène correspond à la mort, ou nécrose, de tissus provoquée par un apport sanguin insuffisant, une infection ou l'association de ces deux mécanismes. [3] Elle peut notamment toucher un orteil, un doigt ou une partie d'un membre, mais certaines formes infectieuses atteignent aussi les muscles, les organes génitaux ou le périnée. [2] [1] [4] La gangrène est une affection grave qui nécessite une évaluation médicale immédiate afin de limiter la destruction des tissus, le risque d'infection généralisée et la nécessité d'une amputation. [2] [3]

Quelles sont les principales formes de gangrène ?

La gangrène sèche résulte généralement d'une diminution progressive de la circulation artérielle, souvent à l'extrémité d'un membre. [3] Le tissu atteint devient sec et nécrosé, et cette forme est souvent dépourvue d'infection bactérienne initiale. [3] La gangrène humide désigne un tissu nécrosé compliqué par une infection, avec fréquemment un gonflement, une rougeur et un écoulement purulent. [3] La gangrène gazeuse, ou myonécrose clostridienne, est une infection musculaire rapidement progressive et potentiellement mortelle, le plus souvent provoquée par des bactéries du genre Clostridium. [1] La gangrène de Fournier est une forme particulière de fasciite nécrosante qui atteint les tissus du périnée, de la région anale et des organes génitaux. [4]

Quelles sont les causes et les situations à risque ?

La gangrène est principalement provoquée par l'obstruction de l'apport sanguin vers un tissu ou par une infection survenant notamment après une blessure grave ou une plaie. [2] L'athérosclérose et l'artériopathie périphérique peuvent rétrécir ou obstruer les artères et favoriser une gangrène ischémique. [2] [3] Le diabète augmente le risque en favorisant les troubles de la circulation, une moins bonne cicatrisation et une diminution de la perception des lésions lorsqu'une neuropathie est présente. [2] [3] Le tabagisme peut également altérer les vaisseaux sanguins et aggraver l'insuffisance circulatoire. [2] [3] Une immunité affaiblie, l'injection de drogues et certaines maladies vasculaires augmentent aussi le risque de gangrène. [2]

La gangrène gazeuse survient surtout dans une plaie profonde et sévère qui atteint le muscle ou contient des tissus écrasés ou morts. [1] Une contamination par de la terre, des matières végétales en décomposition ou des matières fécales accroît le risque de cette forme infectieuse. [1] Une gangrène gazeuse peut aussi apparaître après certaines opérations du côlon ou de la vésicule biliaire. [1]

Quels signes peuvent faire suspecter une gangrène ?

La partie atteinte peut prendre une couleur inhabituelle, par exemple rouge sombre, violette, bronze, noire ou verdâtre selon la forme et son évolution. [2] [1] Un changement de couleur peut être moins facile à distinguer sur une peau brune ou noire. [2] La peau autour de la zone atteinte peut devenir froide ou insensible, notamment lorsque la circulation sanguine est insuffisante. [2] Une douleur qui s'aggrave progressivement ou une douleur intense d'apparition soudaine peut également survenir. [2] Un gonflement, des cloques, des plaies ou un écoulement de pus ou de sang à l'odeur désagréable sont d'autres signes possibles. [2]

Dans la gangrène gazeuse, une douleur importante peut précéder des modifications cutanées marquées. [1] [3] Des bulles de gaz peuvent être visibles dans des vésicules ou être perçues sous la peau au cours de l'évolution. [1] La fièvre, les sueurs, les vomissements ainsi qu'une accélération du rythme cardiaque ou de la respiration peuvent traduire une infection grave. [1]

Si vous pensez présenter une gangrène, faites-vous évaluer immédiatement dans un service d'urgence. [2] Cette conduite urgente s'applique sans attendre que tous les signes possibles soient présents ou que la peau soit devenue noire. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d'abord sur les symptômes, les circonstances d'apparition et l'examen clinique de la zone atteinte. [1] [3] Des analyses de sang peuvent rechercher des signes d'infection et évaluer le retentissement général de la maladie. [2] [3] Un prélèvement de liquide, de tissu ou de pus peut être examiné et mis en culture pour identifier une bactérie. [1] [3] Une radiographie, une échographie, un scanner ou une IRM peut aider à rechercher du gaz, des tissus morts ou l'étendue de l'atteinte. [2] [1] [3] Une angiographie ou d'autres examens vasculaires peuvent être réalisés pour localiser une obstruction et apprécier l'apport sanguin. [2] [3] La présence de gaz à l'imagerie étaye une infection productrice de gaz, mais elle ne suffit pas à elle seule à prouver une gangrène gazeuse. [1] Dans les cas graves ou incertains, une exploration chirurgicale ou une biopsie peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic et évaluer l'extension. [2] [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de la cause, de la localisation, de l'étendue des tissus détruits et de la présence éventuelle d'une infection. [2] [3] Une opération peut retirer les tissus morts ou infectés afin d'empêcher la progression des lésions. [2] [3] Lorsqu'un apport sanguin insuffisant est en cause, une intervention vasculaire peut tenter de rétablir la circulation et de préserver les tissus encore viables. [2] [3] Des antibiotiques sont administrés lorsqu'une infection est présente ou fortement suspectée. [2] [3] Une gangrène gazeuse suspectée impose le début immédiat du traitement antibiotique et l'ablation chirurgicale des tissus morts et infectés. [1] Une amputation peut être nécessaire lorsque les tissus ne peuvent pas être sauvés, lorsque l'infection n'est pas maîtrisée ou lorsque les autres traitements ne peuvent pas préserver la partie atteinte. [2] [3] Une chirurgie reconstructrice peut ensuite être proposée pour réparer la zone après l'ablation des tissus atteints. [2]

L'oxygénothérapie hyperbare peut être envisagée comme traitement complémentaire dans certaines situations, mais les preuves de son bénéfice ne sont pas établies pour l'ischémie critique d'un membre. [2] [3] Ce traitement complémentaire ne remplace pas le rétablissement de la circulation, les antibiotiques ou la chirurgie lorsqu'ils sont nécessaires. [3]

Quels sont les risques et le suivi après traitement ?

Une gangrène infectieuse peut évoluer vers un sepsis, un choc, une défaillance rénale, un coma et le décès. [1] [3] La perte de tissus peut entraîner une diminution de la mobilité, une incapacité fonctionnelle et la nécessité d'une ou de plusieurs interventions. [3] Après une revascularisation, une surveillance prolongée peut être nécessaire pour rechercher une récidive et contrôler l'état de la circulation. [3] Selon les séquelles, le suivi peut associer soins de plaie, rééducation, prise en charge de la douleur et adaptation à une éventuelle prothèse. [3]

Comment réduire le risque de gangrène ?

Les plaies et lésions cutanées doivent être nettoyées soigneusement afin de réduire le risque d'infection. [1] Une plaie qui s'étend ou devient gonflée, chaude, rouge et sensible doit faire l'objet d'une évaluation médicale rapide. [1] Les personnes diabétiques ou immunodéprimées doivent être examinées aussi tôt que possible lorsqu'une lésion paraît infectée. [1] En cas de diabète, l'examen quotidien des pieds aide à repérer un gonflement, une plaie ou un changement de couleur qui pourrait autrement passer inaperçu. [2] [3] L'arrêt du tabac et la prise en charge du diabète, de l'hypertension artérielle et de l'excès de cholestérol contribuent à réduire les facteurs vasculaires associés à la gangrène. [2] [3] Il n'existe pas de vaccin permettant de prévenir les infections à Clostridium responsables de la gangrène gazeuse. [1]