Exophtalmie : causes, signes d'alerte, diagnostic et traitements

L'exophtalmie, également appelée proptose, correspond à la saillie vers l'avant d'un œil ou des deux yeux hors de leur orbite. [1] [3] Elle peut résulter d'une augmentation du volume des tissus contenus dans l'orbite, notamment en cas d'inflammation, d'infection, de saignement, d'anomalie vasculaire ou de tumeur. [1] [2] [3] L'exophtalmie est donc un signe dont la cause doit être recherchée, et non une maladie unique. [1] [3] Une évaluation rapide est importante, car certaines causes et certaines complications peuvent menacer la vision. [2] [3]

Comment reconnaître une exophtalmie ?

L'œil paraît plus saillant que d'habitude, avec parfois davantage de blanc visible autour de l'iris et un regard donnant l'impression d'être très ouvert. [2] [3] La protrusion peut toucher un seul œil ou les deux. [1] [3] Selon la cause, elle peut s'accompagner d'une douleur, d'une rougeur, d'un larmoiement, d'une sécheresse oculaire ou d'une sensation de sable dans l'œil. [1] [2] [3] Une sensibilité à la lumière, une difficulté à fermer les paupières, une limitation des mouvements de l'œil, une vision double ou une baisse de la vision sont également possibles. [1] [2] [3]

Certaines modifications du visage ou des paupières peuvent donner l'apparence d'yeux saillants sans constituer une véritable exophtalmie. [1] Une hyperthyroïdie sans atteinte inflammatoire de l'orbite peut notamment provoquer une rétraction des paupières et un regard fixe qui imitent ce signe. [1] L'examen médical permet de distinguer ces changements de la protrusion réelle du globe oculaire. [1] [3]

Quelles sont les principales causes ?

Chez l'adulte, la maladie de Graves-Basedow et l'orbitopathie thyroïdienne qui lui est associée constituent la cause la plus fréquente. [1] [3] Cette atteinte provoque un œdème et une augmentation du volume des tissus situés dans l'orbite. [1] [3] Des palpitations, une perte de poids, une augmentation de l'appétit, une anxiété, des insomnies ou un goitre peuvent orienter vers une cause thyroïdienne. [1] [3]

Chez l'enfant, la cellulite orbitaire, qui est une infection de l'orbite, est une cause fréquente d'exophtalmie. [1] [3] Elle peut associer une protrusion souvent unilatérale à de la fièvre, une rougeur, une douleur, une baisse visuelle et des mouvements oculaires douloureux ou limités. [1] D'autres causes sont possibles à tout âge, notamment un traumatisme, un saignement derrière l'œil, une inflammation, une anomalie des vaisseaux ou une tumeur de l'orbite. [1] [2] [3]

La vitesse d'apparition apporte des indications importantes sur la cause. [1] [3] Une exophtalmie brutale et unilatérale peut évoquer un saignement dans l'orbite, une infection, une inflammation ou un trouble vasculaire. [1] [3] Une évolution plus lente peut orienter vers une inflammation chronique ou une tumeur orbitaire. [1] [3] Une exophtalmie pulsatile accompagnée d'un bruit perçu dans l'orbite peut être liée à une communication anormale entre des vaisseaux. [1]

Quand faut-il demander une évaluation immédiate ?

Une évaluation médicale immédiate est nécessaire si un œil commence à saillir et que la vision se modifie, notamment en cas de vision déformée, d'éclairs lumineux ou de perte visuelle. [2] La même urgence s'applique si l'apparition de l'exophtalmie s'accompagne d'une céphalée sévère ou de nausées. [2] Une douleur oculaire intense, en particulier lorsqu'elle commence brutalement, nécessite également une évaluation immédiate. [2] Chez un enfant, l'apparition récente d'un œil ou des deux yeux saillants justifie une évaluation médicale immédiate. [2]

La douleur ou la rougeur de l'œil, une céphalée, une perte de vision, une vision double, de la fièvre ou le caractère pulsatile de l'exophtalmie sont des signes particulièrement préoccupants. [1] En dehors de ces situations urgentes, tout œil nouvellement saillant doit être examiné rapidement afin d'en rechercher la cause. [2] [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le bilan cherche d'abord à confirmer la protrusion de l'œil, à mesurer son importance et à en identifier la cause. [1] [3] Le médecin tient compte du caractère brutal ou progressif, unilatéral ou bilatéral, ainsi que de la douleur, de la fièvre, d'un traumatisme et des symptômes généraux associés. [1] [3] L'examen ophtalmologique évalue notamment l'acuité visuelle, le champ visuel, les pupilles, les mouvements des yeux, la pression intraoculaire, la partie antérieure de l'œil et le fond d'œil. [3] Un exophtalmomètre peut mesurer la distance entre la cornée et le rebord osseux de l'orbite. [1] [3] Cette mesure doit être interprétée dans son contexte, car les valeurs varient notamment selon l'âge, le sexe et l'origine ethnique. [1] [3]

Une tomodensitométrie ou une IRM des orbites peut préciser les structures en cause et rechercher une infection profonde, un saignement, une masse ou une autre anomalie anatomique. [1] [3] L'imagerie est particulièrement utile devant une exophtalmie unilatérale ou lorsqu'une cause orbitaire doit être identifiée. [1] Des analyses sanguines, dont un bilan de la fonction thyroïdienne, sont réalisées lorsque le contexte fait suspecter une orbitopathie liée à la thyroïde. [1] [3] D'autres examens biologiques, microbiologiques ou parfois une biopsie peuvent être nécessaires selon l'hypothèse diagnostique. [3]

Quels sont les traitements possibles ?

Le traitement dépend de la cause et vise à préserver la vision, protéger la surface de l'œil et traiter la maladie responsable. [1] [2] [3] Selon le diagnostic, il peut comprendre des traitements contre une infection ou une inflammation, une prise en charge thyroïdienne ou une intervention chirurgicale. [1] [2] [3] Des glucocorticoïdes généraux peuvent être utilisés pour réduire l'œdème et la congestion dans certaines orbitopathies thyroïdiennes ou inflammations orbitaires. [1] [3] Le traitement d'un trouble thyroïdien ne fait pas nécessairement régresser directement l'exophtalmie associée, même si celle-ci peut diminuer avec le temps. [1] Une tumeur, une fistule vasculaire ou une protrusion persistante peut nécessiter un geste spécialisé adapté à sa cause. [1] [2] [3]

Lorsque les paupières ne couvrent plus suffisamment l'œil, des larmes artificielles, gels ou pommades peuvent contribuer à limiter la sécheresse et l'irritation. [1] [2] [3] Dans les formes sévères, une intervention peut être nécessaire pour mieux couvrir la surface oculaire ou réduire la protrusion. [1] Des lunettes de soleil peuvent soulager la sensibilité à la lumière. [2] [3] En cas de gêne, les lentilles de contact peuvent être retirées au profit de lunettes afin de laisser reposer les yeux. [2] Ces mesures soulagent certains symptômes mais ne remplacent pas le diagnostic ni le traitement de la cause. [2] [3]

Quelles complications faut-il surveiller ?

La protrusion de l'œil peut empêcher les paupières de se fermer complètement et exposer durablement la cornée à l'air. [1] [3] Cette exposition peut provoquer un dessèchement important, puis une inflammation, une infection ou une ulcération de la cornée. [1] [3] Une compression du nerf optique peut également entraîner une baisse de la vision. [1] [3] Les autres complications dépendent surtout de la maladie à l'origine de l'exophtalmie. [3]

Suivi et mesures de prévention

Le suivi repose sur la surveillance régulière de la fonction visuelle et sur le contrôle de la cause identifiée. [3] Une cause thyroïdienne peut nécessiter une coordination entre les professionnels assurant le suivi ophtalmologique, général et endocrinologique. [3] L'humidification régulière des yeux et le respect du traitement établi participent à la protection de la surface oculaire. [1] [3] Dans l'orbitopathie thyroïdienne, l'arrêt du tabac constitue une mesure importante pour limiter la progression de l'atteinte oculaire. [3] Éviter autant que possible les environnements enfumés, très secs ou poussiéreux peut réduire l'irritation oculaire. [2] Toute aggravation de la douleur, de la rougeur, de la vision ou de la capacité à fermer les paupières doit conduire à une nouvelle évaluation médicale. [1] [2] [3]