Énophtalmie : signes, causes, bilan et traitements possibles

L’énophtalmie correspond à un déplacement du globe oculaire vers l’arrière à l’intérieur de l’orbite, donnant l’impression d’un œil enfoncé. [1] Il s’agit d’un signe clinique et non d’une maladie unique, car différentes atteintes des os, de la graisse, des muscles ou des autres tissus de l’orbite peuvent modifier la position de l’œil. [1] Un traumatisme, une maladie chronique des sinus, une inflammation, une perte de tissu orbitaire, une fibrose, une anomalie congénitale ou les suites d’un traitement peuvent notamment être en cause. [1] L’aspect extérieur ne suffit donc pas à déterminer l’origine de l’énophtalmie, qui doit être interprétée avec les autres symptômes, les antécédents et l’examen de l’orbite. [1]

Comment reconnaître une énophtalmie ?

L’œil paraît situé plus en arrière que l’autre, avec parfois un creusement marqué au-dessus de la paupière supérieure et un contour périoculaire plus évidé. [1] La position des paupières peut aussi être modifiée, avec une chute de la paupière supérieure, une rétraction ou une fermeture incomplète de l’œil. [1] Une vision double, une limitation des mouvements oculaires ou une gêne pour fermer complètement les paupières peuvent accompagner les formes ayant un retentissement fonctionnel. [1] La fermeture incomplète des paupières peut altérer la surface de l’œil et favoriser une kératopathie d’exposition, c’est-à-dire une atteinte de la cornée insuffisamment protégée. [1]

Énophtalmie vraie, pseudo-énophtalmie et exophtalmie

Une pseudo-énophtalmie donne l’apparence d’un œil enfoncé sans véritable déplacement postérieur du globe. [1] Cette impression peut notamment provenir d’un œil anormalement petit, d’une autre anomalie de position du globe ou d’un œil opposé projeté vers l’avant. [1] La distinction est importante, car le bilan et les soins ne ciblent pas les mêmes anomalies dans une énophtalmie vraie et dans une pseudo-énophtalmie. [1] L’exophtalmie, également appelée proptose, est le phénomène opposé : le globe oculaire est déplacé vers l’avant. [1]

Quelles sont les principales causes ?

Trois grands mécanismes peuvent déplacer l’œil vers l’arrière : l’agrandissement de la cavité osseuse de l’orbite, la diminution du volume des tissus qu’elle contient ou leur rétraction par une fibrose. [1] Le traumatisme oculofacial est une cause fréquente d’énophtalmie acquise, en particulier lorsqu’une fracture du plancher ou de la paroi interne de l’orbite augmente son volume. [1] Des tissus orbitaires peuvent alors se déplacer vers un sinus voisin, tandis qu’une atrophie ou une fibrose secondaire peut accentuer progressivement le recul du globe. [1]

Une atteinte chronique du sinus maxillaire peut aussi entraîner un affaissement progressif de ce sinus et un déplacement du plancher de l’orbite. [1] Cette situation, parfois appelée syndrome du sinus silencieux, peut provoquer une énophtalmie unilatérale progressive et indolore, associée à un déplacement de l’œil vers le bas ou à une vision double. [1] Une inflammation ou une infection ancienne peut laisser une fibrose qui fixe et rétracte les tissus de l’orbite. [1] Une perte de graisse orbitaire peut survenir avec le vieillissement, certaines maladies entraînant une fonte des tissus ou après une irradiation, une intervention chirurgicale ou d’autres traitements. [1]

Plus rarement, une lésion tumorale peut provoquer une énophtalmie par infiltration, remplacement de la graisse, résorption osseuse ou réaction fibreuse. [1] Certaines anomalies congénitales du globe, de l’orbite ou du squelette du visage peuvent enfin donner une énophtalmie ou seulement en reproduire l’apparence. [1] Une atteinte de la voie nerveuse sympathique, comme dans un syndrome de Horner, peut associer une énophtalmie légère à une chute de la paupière, une pupille plus petite et une diminution de la transpiration du même côté. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation commence par la comparaison du visage et de la position des deux yeux dans plusieurs directions du regard. [1] Le professionnel recherche aussi une anomalie des paupières, une limitation des mouvements oculaires, une vision double et d’éventuels signes d’un ancien traumatisme. [1] L’exophtalmométrie mesure la projection des globes oculaires afin d’objectiver leur asymétrie. [1] Une différence de plus de 2 millimètres entre les deux yeux est généralement considérée comme significative, mais cette mesure doit rester interprétée avec l’ensemble de l’examen. [1]

Le scanner étudie précisément les parois osseuses de l’orbite, la répartition de la graisse et la forme des muscles oculaires. [1] Il peut notamment montrer une fracture, le déplacement de tissus vers un sinus ou une déformation du plancher de l’orbite liée à une maladie sinusienne. [1] L’IRM offre une analyse plus détaillée des tissus mous et peut aider à distinguer une atrophie graisseuse, une fibrose ou une lésion infiltrante. [1]

Quels soins peuvent être proposés ?

La prise en charge dépend de la cause, de l’importance du déplacement et de ses conséquences sur la vision, les mouvements de l’œil, les paupières et l’apparence du visage. [1] Elle peut viser la maladie responsable, corriger une atteinte des sinus, reconstruire une paroi de l’orbite ou restaurer un volume insuffisant lorsque ces interventions sont indiquées. [1] Le choix entre une surveillance, un traitement médical ou une correction chirurgicale doit être individualisé après l’évaluation clinique et radiologique. [1] La coordination entre les professionnels examinant l’œil, l’imagerie, les sinus ou les structures orbitaires peut être nécessaire lorsque plusieurs mécanismes sont possibles. [1]

Comment l’énophtalmie peut-elle évoluer ?

L’évolution dépend entièrement de la cause sous-jacente : certaines formes restent stables, tandis que d’autres progressent avec la perte de graisse, la fibrose ou la modification des parois orbitaires. [1] Après un traumatisme, le gonflement initial peut masquer l’énophtalmie, qui devient parfois visible une à trois semaines plus tard lorsque l’œdème diminue. [1] Des modifications secondaires peuvent encore accentuer le recul de l’œil au cours des mois suivant certaines lésions traumatiques. [1] Une énophtalmie chronique peut entraîner une limitation durable des mouvements oculaires, un strabisme restrictif, une altération de la vision binoculaire ou des difficultés de reconstruction ultérieure. [1] Une apparition récente ou une aggravation progressive justifie une évaluation médicale précoce afin d’en rechercher la cause et de limiter les complications fonctionnelles ou esthétiques. [1]