Entérocolite nécrosante du nouveau-né : signes, diagnostic et prise en charge

L’entérocolite nécrosante, ou ECN, est une maladie acquise dans laquelle la paroi de l’intestin du nouveau-né est lésée et peut subir une destruction appelée nécrose. [2] Elle touche surtout les nouveau-nés prématurés ou gravement malades, mais elle peut aussi survenir chez un nouveau-né à terme présentant notamment une cardiopathie congénitale. [1] Cette maladie néonatale grave peut évoluer vers une perforation de l’intestin, une péritonite, un sepsis et parfois le décès. [1] Son traitement se déroule à l’hôpital, généralement dans une unité de soins intensifs néonataux. [1]

Pourquoi l’entérocolite nécrosante apparaît-elle ?

La cause exacte de l’entérocolite nécrosante n’est pas entièrement comprise. [1] L’immaturité de l’intestin et de ses défenses immunitaires rend la paroi intestinale du prématuré particulièrement vulnérable. [2] Une irrigation sanguine ou une oxygénation insuffisante peut endommager la muqueuse, c’est-à-dire le revêtement interne de l’intestin. [1] Des bactéries normalement présentes dans le tube digestif peuvent alors pénétrer dans la paroi lésée et aggraver sa destruction. [1]

La prématurité constitue le principal terrain à risque. [2] Les autres facteurs associés comprennent un petit poids pour l’âge gestationnel, une asphyxie autour de la naissance, une cardiopathie congénitale, une anémie et une rupture prolongée des membranes accompagnée d’une infection des membranes. [2] Une altération du microbiote intestinal, parfois favorisée par des antibiotiques ou des médicaments antiacides, peut également contribuer au risque. [1] L’alimentation avec un lait non humain est aussi associée à un risque plus élevé que l’alimentation avec du lait humain. [2] Ces facteurs augmentent une probabilité mais ne permettent pas, pris isolément, d’affirmer qu’un enfant développera la maladie. [2]

Quels signes peuvent évoquer une entérocolite nécrosante ?

Les premières manifestations peuvent être discrètes et ne sont pas spécifiques de l’entérocolite nécrosante. [2] Le nouveau-né peut avoir des difficultés à s’alimenter ou présenter des résidus gastriques contenant de la bile ou du sang après les repas. [2] L’abdomen peut devenir gonflé et la peau abdominale peut prendre une coloration anormale. [1] Des vomissements verts ou jaunes, correspondant à des vomissements bilieux, et du sang visible dans les selles sont également possibles. [1]

Des signes généraux peuvent accompagner les troubles digestifs, notamment une grande somnolence ou léthargie, une température instable ou basse et des pauses respiratoires répétées appelées apnées. [1] Une augmentation des pauses respiratoires, une instabilité thermique et une léthargie peuvent aussi traduire un sepsis associé. [2] Aucun de ces signes ne suffit à lui seul pour établir le diagnostic, car d’autres maladies du nouveau-né peuvent provoquer une présentation comparable. [2]

Comment le diagnostic est-il établi à l’hôpital ?

Le diagnostic repose sur l’état clinique du nouveau-né et sur l’imagerie abdominale. [2] La radiographie de l’abdomen recherche notamment une pneumatose intestinale, c’est-à-dire du gaz accumulé dans la paroi de l’intestin. [1] La présence d’air libre dans la cavité abdominale indique une perforation de la paroi intestinale et constitue une urgence chirurgicale. [2] Une radiographie réalisée très tôt peut toutefois être peu spécifique, ce qui explique que des clichés soient parfois répétés pour suivre l’évolution. [2] [1]

Une échographie peut compléter l’évaluation en étudiant l’épaisseur de la paroi intestinale, sa circulation sanguine et la présence de gaz dans cette paroi. [1] Ses résultats dépendent beaucoup de l’expérience de l’opérateur, tandis que les radiographies restent l’examen d’imagerie le plus couramment utilisé. [2] Des analyses de sang et une hémoculture recherchent une inflammation, des anomalies sanguines et la présence éventuelle de bactéries dans le sang. [2] La perforation intestinale spontanée est une maladie distincte qui peut aussi toucher les grands prématurés, mais elle est généralement plus localisée et ne provoque pas l’inflammation étendue observée dans l’entérocolite nécrosante. [2]

Quelle est la prise en charge de l’entérocolite nécrosante ?

Dès qu’une entérocolite nécrosante est suspectée par l’équipe soignante, l’alimentation par la bouche ou par sonde digestive est interrompue afin de mettre l’intestin au repos. [2] Une sonde nasogastrique est placée dans l’estomac pour en retirer le contenu, diminuer la pression digestive et limiter les vomissements. [1] Des liquides, des nutriments et des antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse. [1] La surveillance est étroite et comprend des réévaluations cliniques ainsi que des analyses de sang et des radiographies abdominales répétées. [1] [2] Un traitement non chirurgical suffit dans environ 50 à 75 % des cas décrits. [2]

Une opération devient nécessaire en cas de perforation intestinale ou lorsqu’une portion de l’intestin est gravement atteinte. [1] Elle peut aussi être envisagée si l’état du nouveau-né continue de se dégrader malgré le traitement médical. [2] Le chirurgien retire l’intestin nécrosé en cherchant à préserver les parties saines. [2] Une stomie peut être créée temporairement pour relier une extrémité de l’intestin à la peau et permettre l’évacuation du contenu intestinal. [1] La continuité de l’intestin peut être rétablie plusieurs semaines ou plusieurs mois plus tard, après la résolution du sepsis et de la péritonite. [2] Chez certains nouveau-nés très malades ou pesant moins d’un kilogramme, un drainage péritonéal peut être utilisé pour évacuer le contenu infecté et stabiliser l’enfant. [1]

Quelles complications peuvent survenir ?

Lorsque la destruction atteint toute l’épaisseur de l’intestin, sa paroi peut se perforer. [1] Le contenu intestinal se répand alors dans l’abdomen et provoque une péritonite, c’est-à-dire une inflammation généralement infectieuse de la cavité abdominale et de son revêtement. [1] Le passage de bactéries dans le sang peut entraîner un sepsis menaçant le pronostic vital. [1]

Après l’épisode initial, une cicatrisation anormale peut rétrécir l’intestin et former une sténose. [1] Les sténoses intestinales concernent environ 10 à 36 % des nourrissons survivants dans les études rapportées et deviennent généralement symptomatiques deux à trois mois après l’épisode. [2] Une résection importante de l’intestin peut conduire à un syndrome de l’intestin court, responsable de diarrhée et d’une mauvaise absorption des nutriments. [1] Des difficultés ultérieures du développement moteur, du langage, des apprentissages ou de l’attention sont également décrites chez certains enfants survivants. [1]

Quel est le pronostic ?

Les traitements médicaux et chirurgicaux ont amélioré la survie des nouveau-nés atteints d’entérocolite nécrosante. [1] Environ trois nouveau-nés atteints sur quatre survivent dans les données générales rapportées par la source grand public. [1] Le pronostic est moins favorable chez les nourrissons ayant besoin d’une intervention chirurgicale et chez ceux dont le poids de naissance est très faible. [1] Ces chiffres décrivent des groupes de patients et ne permettent pas de prévoir l’évolution d’un enfant particulier, qui dépend notamment de la gravité et de l’étendue des lésions. [1] [2]

Peut-on réduire le risque d’entérocolite nécrosante ?

Chez les nouveau-nés prématurés ou malades, le lait humain apporte une certaine protection contre l’entérocolite nécrosante par comparaison avec le lait infantile. [1] Une préparation adaptée aux prématurés demeure un substitut possible lorsque le lait humain n’est pas disponible. [1] Dans les unités néonatales, l’alimentation est introduite en petites quantités puis augmentée progressivement selon des protocoles standardisés. [2] La prévention hospitalière comprend aussi l’évitement des préparations très concentrées et la prévention d’un taux d’oxygène sanguin trop bas. [1] Les probiotiques pourraient avoir un intérêt préventif, mais les souches et les doses optimales restent à déterminer avant une utilisation systématique. [2] Ils sont donc présentés comme une approche encore expérimentale dans la source destinée au grand public. [1]