Encéphalopathies métaboliques : comprendre cette famille et l’exemple de la forme hépatique

Les encéphalopathies métaboliques regroupent des atteintes du cerveau liées à la perturbation de fonctions cellulaires essentielles, comme la production d’énergie, le métabolisme de certaines substances ou les mécanismes de détoxification. [2] Il ne s’agit donc pas d’une maladie unique, mais d’un ensemble hétérogène comprenant des maladies héréditaires et des atteintes acquises. [2] Les manifestations peuvent notamment associer des troubles cognitifs, des difficultés motrices et des crises convulsives, avec un âge de début allant de la période néonatale à l’âge adulte. [2] Ces signes ne permettent pas à eux seuls d’identifier la cause, car ils se chevauchent entre de nombreuses maladies neurologiques et métaboliques. [2]

Quelles maladies appartiennent à cette famille ?

Les maladies neurométaboliques héréditaires comprennent notamment certaines encéphalopathies mitochondriales, des maladies de surcharge lysosomale et des troubles du transport ou de l’utilisation du glucose. [2] Dans les maladies mitochondriales, la production d’énergie cellulaire est perturbée, ce qui affecte particulièrement des tissus très consommateurs d’énergie comme le cerveau et les muscles. [2] Dans les maladies de surcharge lysosomale, un déficit enzymatique entraîne l’accumulation progressive de substances non dégradées dans les cellules et peut provoquer des atteintes neurologiques et viscérales variables. [2] Le déficit en transporteur de glucose de type 1 est un autre exemple héréditaire dans lequel le passage du glucose vers le cerveau est insuffisant, ce qui prive chroniquement celui-ci d’une partie de sa source d’énergie. [2]

Des perturbations métaboliques acquises peuvent également altérer le fonctionnement cérébral. [2] L’encéphalopathie hépatique est un sous-type acquis correspondant à des troubles neurologiques ou neuropsychiatriques causés par une maladie du foie ou par le détournement du sang autour du foie au moyen d’un shunt porto-systémique. [1] Une insuffisance rénale avec accumulation d’urée, une hypercapnie liée à une insuffisance respiratoire, une infection sévère ou certains médicaments peuvent produire des tableaux neurologiques ressemblant à une encéphalopathie hépatique. [1]

Quels signes peuvent être observés ?

À l’échelle de la famille, les manifestations fréquentes comprennent une altération des capacités cognitives, des troubles du mouvement et des crises convulsives. [2] Selon la maladie en cause, d’autres signes peuvent être présents, comme un retard du développement, une faiblesse musculaire, un manque de coordination, des troubles du langage ou une dégradation progressive des fonctions intellectuelles. [2] Certaines formes commencent pendant l’enfance, tandis que d’autres peuvent se révéler à l’âge adulte par des symptômes neurologiques, cognitifs ou psychiatriques plus discrets. [2]

Dans l’encéphalopathie hépatique clinique, les manifestations les plus fréquentes sont le ralentissement psychomoteur, la confusion et l’astérixis, un tremblement particulier observé lorsque la personne maintient les mains tendues. [1] Une léthargie, des mouvements anormaux, des crises convulsives ou un coma sont rapportés moins souvent dans ce sous-type. [1] Une inversion du rythme veille-sommeil peut accompagner d’autres signes, mais elle ne suffit pas isolément à établir une encéphalopathie hépatique clinique. [1] La forme dite minimale peut ne provoquer aucune anomalie lors de l’examen neurologique standard, alors que des tests spécialisés révèlent des difficultés d’attention, de mémoire de travail, de flexibilité mentale ou de vitesse de traitement de l’information. [1]

Pourquoi le diagnostic peut-il être difficile ?

Les encéphalopathies métaboliques sont difficiles à reconnaître en raison de leur grand nombre, de la diversité de leur âge de début et du caractère souvent non spécifique de leurs symptômes. [2] Le bilan dépend de l’hypothèse envisagée et peut associer l’histoire clinique, l’examen neurologique, des analyses biochimiques, des examens génétiques et une imagerie cérébrale. [2] Même des examens habituellement utiles peuvent manquer de spécificité ou rester normaux dans certaines formes, ce qui impose une interprétation tenant compte de l’ensemble du contexte. [2] Dans certaines maladies mitochondriales, une anomalie génétique peut être présente en proportion variable selon les tissus et ne pas être détectée dans un prélèvement sanguin. [2]

L’encéphalopathie hépatique reste avant tout un diagnostic clinique établi dans un contexte compatible, notamment chez une personne atteinte de cirrhose. [1] Un trouble neurologique chez une personne cirrhotique ne doit cependant pas être attribué automatiquement au foie, car d’autres causes peuvent produire les mêmes signes. [1] Le dosage de l’ammoniémie peut étayer l’évaluation, mais un taux élevé peut être observé sans encéphalopathie hépatique et un taux normal doit faire remettre ce diagnostic en question. [1] L’électroencéphalogramme peut montrer des anomalies compatibles sans être spécifique, tandis que le scanner ou l’IRM cérébrale servent notamment à rechercher d’autres diagnostics. [1]

Quels sont les principes des soins dans la forme hépatique ?

Le traitement dépend de la cause précise de l’encéphalopathie, et les soins décrits pour la forme hépatique ne peuvent pas être transposés aux maladies mitochondriales, lysosomales ou aux autres troubles métaboliques. [2] [1] Dans l’encéphalopathie hépatique clinique, la prise en charge comprend l’exclusion d’un autre diagnostic, l’évaluation de la gravité, la recherche des facteurs déclenchants et leur traitement, ainsi que la diminution de l’accumulation d’ammoniaque. [1] Les facteurs déclenchants reconnus comprennent notamment une hémorragie digestive, une infection, une insuffisance rénale, des troubles des électrolytes, une constipation et l’utilisation de médicaments sédatifs. [1] Plusieurs de ces facteurs peuvent être présents simultanément chez une même personne, et leur coexistence est associée à un pronostic plus défavorable. [1]

Le lactulose ou le lactitol réduisent la production ou l’absorption intestinale d’ammoniac, mais peuvent provoquer des diarrhées et des flatulences qui limitent leur tolérance. [1] Après un épisode d’encéphalopathie hépatique clinique, la prévention des récidives repose en première intention sur ces disaccharides non absorbables. [1] La rifaximine peut être associée dans certaines situations de récidives, mais son emploi dépend du contexte clinique et ne doit pas être extrapolé aux autres encéphalopathies métaboliques. [1]

Ce que les symptômes et les examens ne permettent pas de conclure seuls

Une confusion, une crise convulsive, un trouble moteur ou une baisse des capacités cognitives ne désigne pas à lui seul une encéphalopathie métabolique particulière. [2] [1] De même, une anomalie biologique isolée ne suffit pas toujours à établir le diagnostic, car certains biomarqueurs sont non spécifiques et certaines personnes malades peuvent avoir des résultats proches des valeurs de référence. [2] [1] L’interprétation doit donc relier les symptômes, leur mode d’apparition, les antécédents, l’examen clinique et les résultats des explorations adaptées à la cause suspectée. [2] [1]