Embolie paradoxale : mécanisme, signes, diagnostic et principes du traitement

L’embolie paradoxale est une cause peu fréquente d’obstruction aiguë d’une artère. [3] Elle survient lorsqu’un embole, le plus souvent un caillot provenant de la circulation veineuse, passe dans la circulation artérielle générale par une communication anormale entre les circulations droite et gauche. [3] Le cerveau, le cœur, un membre ou le tube digestif peuvent être touchés, de sorte que les symptômes varient fortement d’une personne à l’autre. [3] Il n’est pas possible de reconnaître soi-même avec certitude ce mécanisme à partir des symptômes, car le diagnostic nécessite également de rechercher et d’écarter d’autres causes d’embolie. [3]

Comment un caillot peut-il passer de la circulation veineuse à une artère ?

Un caillot formé dans une veine rejoint normalement le cœur droit puis les artères pulmonaires, mais une communication droite-gauche peut lui permettre de contourner ce filtre pulmonaire et d’atteindre une artère d’un organe. [3] Le passage peut se faire à travers une communication intracardiaque, notamment un foramen ovale perméable ou une communication interauriculaire, ou par une malformation artérioveineuse pulmonaire. [3] Une augmentation de la pression dans les cavités droites du cœur peut inverser temporairement le sens du passage et favoriser le transfert d’un caillot vers la circulation artérielle. [3] Des efforts comme la toux ou la poussée peuvent provoquer une telle inversion transitoire chez certaines personnes ayant un foramen ovale perméable. [3]

La thrombose veineuse profonde constitue un facteur de risque, car elle peut être la source du caillot. [3] La présence d’un foramen ovale perméable ne suffit toutefois pas, à elle seule, à prouver qu’un événement artériel est une embolie paradoxale. [3] Le diagnostic est surtout envisagé devant un événement embolique artériel sans autre source identifiée, associé à une communication intracardiaque ou pulmonaire connue ou suspectée. [3]

Quels symptômes peuvent révéler une embolie paradoxale ?

Les manifestations correspondent à l’artère et à l’organe privés de sang plutôt qu’au passage du caillot lui-même. [3] Une atteinte cérébrale peut provoquer des troubles de la parole ou de la vision, une faiblesse d’un côté du corps, des convulsions ou des difficultés à avaler. [3] Une atteinte d’un membre peut se manifester brutalement par un membre froid, douloureux et sans pouls perceptible lors de l’examen médical. [3] Une douleur thoracique peut être présente si l’événement concerne le cœur ou s’inscrit dans un autre événement thromboembolique associé. [3] Une ischémie mésentérique, correspondant à une obstruction artérielle touchant l’intestin, fait également partie des présentations possibles. [3]

Quand appeler immédiatement les secours ?

Appelez immédiatement le 15 ou le 112 devant l’apparition brutale d’une faiblesse ou d’un engourdissement d’un membre, d’une paralysie du visage, d’un trouble de la parole, d’une perte d’équilibre, d’un trouble visuel ou d’un mal de tête intense et inhabituel. [2] Il faut appeler même si le trouble neurologique disparaît en quelques minutes, car un accident ischémique transitoire nécessite la même réponse urgente. [2] Lorsque plusieurs signes inquiétants sont associés à une douleur thoracique, notamment une douleur brutale et intense, un essoufflement, des lèvres bleues, des sueurs, un pouls rapide ou irrégulier, un trouble de la conscience ou une perte de connaissance, appelez le 15 ou le 112. [1]

Lors de l’appel, indiquez l’heure de début, le mode d’apparition et l’évolution des symptômes, puis ne raccrochez pas avant que le médecin régulateur vous le demande. [1] [2] En cas de signes évoquant un AVC, ne donnez ni nourriture, ni boisson, ni médicament oral ou injectable avant les consignes des secours. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’embolie paradoxale est un diagnostic d’exclusion, ce qui signifie que les médecins recherchent d’abord les autres causes possibles de l’occlusion artérielle. [3] L’évaluation associe l’histoire de l’événement, l’examen clinique et des examens choisis en fonction de l’organe atteint. [3] Un électrocardiogramme peut notamment rechercher une arythmie telle qu’une fibrillation atriale, qui représente une autre source possible d’embolie. [3] L’imagerie du cerveau, d’un membre, des reins ou de l’intestin sert à localiser l’occlusion et à évaluer les lésions lorsqu’un de ces territoires est suspecté. [3]

Une échocardiographie peut rechercher une communication intracardiaque, un caillot ou une autre anomalie cardiaque susceptible d’expliquer l’événement. [3] L’injection de sérum agité ou d’un produit de contraste pendant l’échocardiographie peut aider à mettre en évidence un passage anormal entre les deux côtés du cœur. [3] Un doppler transcrânien avec contraste peut également détecter un shunt, y compris lorsqu’il est lié à une malformation artérioveineuse pulmonaire. [3] Une échographie veineuse peut rechercher une thrombose veineuse profonde susceptible d’être la source du caillot. [3] La mise en évidence d’une communication ne démontre donc pas isolément le trajet du caillot, et le résultat doit être interprété avec l’ensemble du bilan. [3]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge dépend de l’organe atteint, de l’étendue des lésions, de la source de l’embole et de la communication qui lui a permis d’atteindre la circulation artérielle. [3] Elle peut associer le traitement de l’occlusion aiguë, la prévention de nouveaux caillots veineux et, dans certaines situations, la fermeture de la voie de passage. [3] Une communication intracardiaque ou une malformation artérioveineuse pulmonaire peut être fermée par une intervention percutanée ou chirurgicale lorsque cette stratégie est retenue. [3] Le choix entre traitement antithrombotique, fermeture de la communication ou association des deux doit tenir compte du risque de récidive et du rapport entre les bénéfices et les risques de chaque option. [3] Aucun anticoagulant, antiagrégant ou autre traitement ne doit être commencé, arrêté ou remplacé sans décision médicale individualisée. [3]

Quelle peut être l’évolution ?

Le pronostic dépend principalement de l’organe touché et de l’importance de la lésion provoquée par l’interruption de la circulation sanguine. [3] Les complications décrites comprennent notamment des séquelles neurologiques, un infarctus du myocarde, des troubles du rythme, une insuffisance rénale, une perte de fonction d’un membre et le décès. [3] La prévention des récidives repose sur l’identification de la source veineuse et de la voie de passage, puis sur une stratégie adaptée au profil de chaque patient. [3]