Syndrome coronarien aigu : formes, signes d’infarctus, diagnostic et prise en charge

Un syndrome coronarien aigu, ou SCA, survient lorsqu’une artère coronaire se rétrécit fortement ou s’obstrue, ce qui réduit brutalement l’apport de sang et d’oxygène à une partie du muscle cardiaque. [1] [6] Il s’agit d’une famille de situations aiguës comprenant l’angor instable et différentes formes d’infarctus du myocarde, et non d’un synonyme du seul infarctus. [1] L’infarctus, également appelé crise cardiaque, correspond à la destruction d’une partie du muscle cardiaque à la suite de l’obstruction d’une artère coronaire. [1] [6] Devant des symptômes évocateurs d’un infarctus, il faut appeler immédiatement le 15 ou le 112, y compris lorsque la situation paraît incertaine. [3]

Quelles sont les différentes formes de syndrome coronarien aigu ?

L’angor instable correspond à une artère qui n’est pas totalement obstruée, avec une angine de poitrine qui répond mal au traitement et s’aggrave rapidement. [1] L’infarctus sans anomalies à l’électrocardiogramme associe une occlusion partielle à des lésions limitées du muscle cardiaque. [1] Dans l’infarctus avec anomalies à l’électrocardiogramme, l’artère est complètement bouchée et les lésions deviennent irréversibles sans désobstruction urgente. [1] Ces formes représentent des degrés croissants d’urgence, l’infarctus étant la forme la plus grave des syndromes coronariens aigus. [1]

Le syndrome coronarien aigu se distingue du syndrome coronarien chronique, dans lequel les douleurs d’angor stable restent espacées, conservent les mêmes caractéristiques et répondent bien à la trinitrine. [1] La distinction exacte entre les formes aiguës nécessite une évaluation médicale et ne peut pas être établie à partir des symptômes seuls. [1] [3]

Quels symptômes peuvent évoquer un infarctus ?

Le signe caractéristique est une douleur thoracique brutale, intense et constrictive, ressentie derrière le sternum comme un étau ou une barre. [3] Cette douleur peut apparaître au repos ou pendant un effort et s’étendre vers les mâchoires, le bras gauche, les deux bras ou le dos. [3] Elle persiste, ne disparaît pas spontanément et peut ne pas céder après la prise de trinitrine. [3] Une pâleur, des sueurs, un malaise, un essoufflement, des nausées ou une forte angoisse peuvent accompagner la douleur. [3]

La présentation peut être moins caractéristique, par exemple sous la forme d’une gêne douloureuse au creux de l’estomac associée à des nausées ou à des vomissements. [3] Un infarctus peut aussi survenir sans douleur, notamment chez les femmes, les personnes âgées et les personnes diabétiques. [3] Il peut alors se manifester par un malaise, un essoufflement soudain, une fatigue inexpliquée ou une sensation inhabituelle dans le bras gauche. [3] Un infarctus peut enfin passer totalement inaperçu et n’être découvert qu’ultérieurement lors d’un bilan cardiaque. [3]

Quand et comment agir en urgence ?

En présence d’une douleur thoracique évocatrice, d’une douleur isolée d’un bras, d’un malaise ou de signes moins caractéristiques faisant suspecter un infarctus, appelez immédiatement le 15 ou le 112. [3] Le 114 permet aux personnes ayant des difficultés à parler ou à entendre d’alerter les secours et de communiquer par SMS. [3] L’appel permet au médecin du SAMU d’évaluer la situation et d’envoyer une équipe médicale si le risque d’infarctus est confirmé ou si le doute persiste. [3] Plus le traitement de l’infarctus commence tôt, plus l’étendue des lésions du muscle cardiaque peut être limitée. [3] [4]

Si la personne perd connaissance, ne réagit pas et ne respire pas ou respire de façon très irrégulière, il peut s’agir d’un arrêt cardiaque. [3] Dans cette situation, appelez le 15, commencez immédiatement le massage cardiaque et poursuivez-le jusqu’à l’arrivée de l’équipe médicale. [3] Si un défibrillateur est disponible et qu’une autre personne peut le chercher, utilisez-le en suivant les instructions de l’appareil. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Lorsqu’un infarctus est suspecté, un électrocardiogramme, ou ECG, est réalisé le plus tôt possible pour rechercher des anomalies de l’activité électrique du cœur. [3] Un ECG initial normal n’exclut pas toujours l’infarctus, notamment s’il est réalisé à distance des douleurs, et il peut être renouvelé dans les heures suivantes ou si les symptômes récidivent. [3] Le dosage sanguin de la troponine recherche une protéine du muscle cardiaque dont le taux peut augmenter lors d’un infarctus. [3] Une troponine élevée n’est toutefois pas spécifique de l’infarctus et doit être interprétée en fonction des symptômes et du contexte. [3] En cas de doute, une coronarographie peut être réalisée rapidement pour visualiser les artères coronaires. [3]

Quels sont les principes des soins urgents ?

La stratégie dépend du type de syndrome coronarien aigu, des résultats du bilan et de l’état de la personne. Dans cette présentation générale, les soins détaillés ci-dessous concernent surtout l’infarctus du myocarde et ne décrivent pas la prise en charge complète de chaque forme de syndrome coronarien aigu. [1] [4] Dans l’infarctus avec artère totalement obstruée, l’objectif est de rétablir au plus vite la circulation sanguine par une reperfusion dans un centre spécialisé. [4] L’angioplastie consiste à conduire un cathéter jusqu’à l’artère obstruée, à la dilater avec un ballonnet puis, habituellement, à poser un stent pour la maintenir ouverte. [4] Lorsque l’angioplastie ne peut pas être réalisée dans le délai requis, une thrombolyse peut être proposée afin de dissoudre le caillot. [4] La thrombolyse expose à un risque d’hémorragie, notamment cérébrale, et ne peut pas être proposée dans certaines situations telles qu’un traitement anticoagulant, une chirurgie récente ou des antécédents d’accident hémorragique. [4] Des médicaments empêchant l’agrégation des plaquettes ou limitant la coagulation peuvent également être administrés en urgence selon la situation. [4] Après un infarctus, la personne est hospitalisée en milieu spécialisé de cardiologie et fait l’objet d’une surveillance attentive. [4]

Quels risques et complications sont surveillés ?

Les complications dépendent notamment de la quantité de muscle cardiaque endommagée, elle-même liée à la localisation et à la durée de l’obstruction. [6] Une atteinte importante peut réduire la capacité du cœur à pomper le sang et entraîner une insuffisance cardiaque, une chute de la pression artérielle ou un choc. [6] L’atteinte du système électrique du cœur peut provoquer des troubles du rythme, parfois responsables d’une perte de connaissance ou d’un arrêt cardiaque. [6] Après un infarctus, une angine de poitrine persistante, une insuffisance cardiaque ou des troubles du rythme peuvent nécessiter des traitements spécifiques. [4] Des caillots formés dans le cœur peuvent parfois migrer et bloquer une artère du cerveau ou d’un autre organe. [6]

Quel suivi après un infarctus du myocarde ?

L’infarctus est un épisode aigu d’une maladie coronarienne chronique et nécessite ensuite un suivi médical régulier. [5] Le traitement de fond est adapté au bilan cardiaque afin de prévenir une récidive, de prendre en charge les complications et de contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire. [4] Il peut associer plusieurs familles de médicaments ainsi que des changements du mode de vie, sans que cette présentation générale permette de déterminer le traitement d’une personne en particulier. [4] Le traitement ne doit pas être modifié ou arrêté sans avis médical, et tout effet indésirable doit être signalé afin de rechercher une solution adaptée. [5] En dehors des signes urgents décrits plus haut, tout symptôme inhabituel ou nouveau, ainsi que des symptômes d’angine de poitrine, doivent être signalés sans délai au médecin qui assure le suivi. [5] [3]

La réadaptation cardiaque vise à réentraîner progressivement le cœur à l’effort selon ses capacités et à favoriser la reprise d’une vie aussi normale que possible. [5] La reprise d’une activité physique doit être adaptée à l’état du cœur et organisée avec les professionnels qui assurent le suivi. [5] Une activité sportive soutenue ne doit pas être commencée sans l’accord du cardiologue. [5]

Comment réduire le risque cardiovasculaire ?

L’âge, le sexe et l’hérédité font partie des facteurs de risque qui ne peuvent pas être modifiés. [2] D’autres facteurs peuvent être réduits par l’arrêt du tabac, une alimentation équilibrée, une activité physique régulière et adaptée, la modération de l’alcool et la prise en charge d’un éventuel excès de poids. [2] Le médecin recherche également une hypertension artérielle, un excès de cholestérol ou un diabète et peut prescrire un traitement lorsque les mesures de mode de vie ne suffisent pas. [2] Après un infarctus, la réduction de ces facteurs contribue à diminuer le risque de récidive et d’autres maladies cardiovasculaires. [2] En France, les réhospitalisations restent fréquentes après une hospitalisation pour cardiopathie ischémique, ce qui souligne l’importance du traitement préventif et du suivi dans la durée. [7]