Dysfonction du sphincter d’Oddi : symptômes, diagnostic et prise en charge

La dysfonction du sphincter d’Oddi désigne un ensemble rare de troubles touchant une structure qui régule notamment l’écoulement de la bile vers le duodénum et limite le reflux vers les voies biliaires ou pancréatiques. [3] Elle peut concerner le versant biliaire, le versant pancréatique ou les deux, notamment en cas de spasme, de rétrécissement ou de relaxation inadaptée du sphincter. [3] Il s’agit d’un diagnostic d’élimination, ce qui signifie que les causes plus fréquentes et parfois plus graves de douleur biliaire, d’obstruction ou de pancréatite doivent être recherchées avant de retenir cette hypothèse. [2] [3]

Quels symptômes peuvent faire évoquer ce trouble ?

La manifestation la plus habituelle est une douleur récurrente d’allure biliaire, située dans le haut ou le côté droit de l’abdomen. [3] Cette douleur peut irradier vers le dos ou l’épaule et durer d’environ trente minutes à plusieurs heures avant de céder. [3] Des nausées ou des vomissements peuvent accompagner les crises. [3] Certaines personnes présentent des épisodes aigus répétés, parfois nocturnes et suffisamment intenses pour entraîner des passages fréquents aux urgences. [1] Ces douleurs surviennent souvent chez des personnes dont la vésicule biliaire a été retirée, parfois à distance de l’intervention, mais cet antécédent ne suffit pas à établir le diagnostic. [1] [2] [3]

La forme pancréatique peut se manifester par des épisodes répétés de pancréatite aiguë dont aucune cause habituelle n’a été retrouvée. [2] [3] Dans les formes les plus sévères, une jaunisse obstructive ou une pancréatite chronique peut apparaître, mais ces évolutions sont décrites comme rares. [3] Aucun de ces symptômes n’est propre à la dysfonction du sphincter d’Oddi, et une douleur isolée ne permet donc pas de se diagnostiquer soi-même. [2] [3]

Pourquoi le diagnostic est-il difficile ?

Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments associant les caractéristiques des douleurs, les analyses biologiques et l’imagerie. [1] [2] Pendant une crise biliaire, les analyses peuvent montrer une élévation des enzymes du foie ou des signes biologiques de mauvaise évacuation de la bile. [1] [2] Dans la forme pancréatique, une augmentation de la lipase peut accompagner les épisodes de pancréatite. [2] [3] L’imagerie peut révéler une dilatation des voies biliaires ou du canal pancréatique, mais elle sert aussi à rechercher une autre explication aux symptômes. [2] [3] Une lithiase des voies biliaires, une obstruction tumorale et les autres causes courantes de douleur ou de pancréatite doivent notamment être écartées. [1] [2] [3]

Une revue française de 2023 présente encore la classification de Milwaukee en trois types, fondée sur la douleur, les anomalies biologiques et la dilatation des canaux, comme un outil d’orientation thérapeutique. [2] Dans cette classification, le type III correspond à une douleur sans anomalie biologique ou radiologique objective associée. [2] [3] Cette distinction est importante, car les résultats des traitements invasifs ne sont pas les mêmes lorsqu’une obstruction est objectivée et lorsque la douleur reste isolée. [2] [3]

Quelle est la place des examens spécialisés ?

La manométrie oddienne mesure directement la pression du sphincter au cours d’un cathétérisme endoscopique des voies biliaires et pancréatiques. [2] [3] Bien qu’elle soit présentée comme l’examen de référence dans certaines synthèses, cette exploration est invasive et une revue française rapporte un risque de pancréatite aiguë provoquée par l’examen de 11 %. [2] Une autre synthèse française indique que la manométrie, considérée comme un geste à forte morbidité, n’est désormais plus pratiquée. [1] Ces éléments justifient que l’éventuelle place d’un examen invasif soit évaluée par une équipe expérimentée plutôt que recherchée comme un test de première intention. [1] [2] [3]

Pour une suspicion de forme biliaire, une scintigraphie peut étudier le temps de transit de la bile entre le foie et le duodénum. [2] Cet examen peut constituer une solution de remplacement à la manométrie, mais son accès peut être difficile. [1] [2] Il n’existe pas d’équivalent scintigraphique établi pour la forme pancréatique. [2] L’IRM pancréatique avec injection de sécrétine a été proposée comme solution possible, mais elle doit encore être mieux étudiée. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge est d’abord médicale et vise à réduire les crises douloureuses tout en tenant compte du mécanisme biliaire ou pancréatique suspecté. [1] [2] [3] Les antalgiques sont notamment utilisés pendant les épisodes douloureux. [1] D’autres médicaments destinés à diminuer le tonus du sphincter ont été étudiés, avec des niveaux de réussite variables. [2] [3] Le choix d’un médicament et la vérification de ses contre-indications relèvent d’une décision médicale individualisée. [2] [3]

La sphinctérotomie endoscopique consiste à couper le sphincter au cours d’un cathétérisme afin de faciliter l’écoulement des sécrétions. [2] [3] Pour les douleurs isolées correspondant au type III de Milwaukee, l’essai EPISOD n’a pas montré de bénéfice de la sphinctérotomie sur le syndrome douloureux. [1] [2] [3] Une intervention endoscopique n’est donc pas recommandée pour ce profil douloureux isolé. [1] [2] [3] Une revue française de 2023 rapporte en revanche qu’une sphinctérotomie peut améliorer les douleurs chez certains patients n’appartenant pas au type III après échec du traitement médical. [2] Cette option ne concerne donc que des situations sélectionnées après confrontation des symptômes, des analyses et de l’imagerie. [2] [3]

Le cathétérisme endoscopique expose notamment à une pancréatite aiguë, ainsi qu’à des risques de perforation et de complications liées à l’anesthésie. [2] [3] Dans la forme pancréatique, le risque de pancréatite après cathétérisme est décrit comme plus élevé que dans les autres indications. [2] La double sphinctérotomie biliaire et pancréatique ne fait par ailleurs pas disparaître les douleurs chez un grand nombre de patients présentant cette forme. [2] Lorsqu’une procédure est discutée, le patient doit être informé de ses bénéfices attendus, de ses limites et de ses risques, et le geste doit être réalisé par un opérateur entraîné. [2]

Que faire en cas de douleurs évocatrices ?

Des douleurs biliaires ou pancréatiques répétées, surtout après l’ablation de la vésicule biliaire ou lorsqu’elles s’accompagnent d’anomalies biologiques, nécessitent une évaluation médicale afin d’en rechercher d’abord les causes habituelles. [1] [2] [3] Les comptes rendus des analyses, échographies, scanners, IRM et interventions déjà réalisés sont utiles pour reconstituer l’évolution des crises et éviter des explorations inutilement répétées. [1] Même chez les patients les mieux sélectionnés, le traitement ne fait pas toujours disparaître complètement les symptômes, ce qui suggère que la douleur peut avoir plusieurs mécanismes. [3] Une réévaluation du diagnostic peut donc être nécessaire si les douleurs persistent ou si leur présentation se modifie. [1] [3]