Diabète lipoatrophique : comprendre le diabète associé aux lipodystrophies

Le diabète dit « lipoatrophique » est abordé ici dans le cadre du diabète associé aux lipodystrophies, des maladies dans lesquelles le tissu graisseux sous la peau est insuffisant ou anormalement réparti. [1] [2] La diminution du tissu adipeux ne protège pas contre les troubles métaboliques, car elle peut s'accompagner d'une résistance à l'insuline, d'un diabète, d'un excès de triglycérides dans le sang et d'une accumulation de graisse dans le foie ou les muscles. [1] [2] Le syndrome de Dunnigan est une forme génétique partielle bien documentée, mais il ne représente pas toutes les lipodystrophies susceptibles d'entraîner un diabète. [1] [2]

Lipodystrophie généralisée ou partielle : quelles différences ?

Une lipodystrophie généralisée correspond à une perte de tissu graisseux étendue à l'ensemble du corps, tandis qu'une lipodystrophie partielle touche seulement certaines régions. [1] Ces formes peuvent être congénitales, familiales ou acquises, et leurs causes ainsi que leur répartition corporelle ne sont pas interchangeables. [1] [2] Le syndrome de Dunnigan, aussi appelé lipodystrophie partielle familiale de type 2 ou FPLD2, associe une perte de graisse sous-cutanée sur les membres et le tronc à une accumulation de graisse au niveau du visage, du cou et de certaines régions du corps. [2] Cette maladie est le plus souvent liée à un variant pathogène du gène LMNA et se transmet habituellement sur un mode autosomique dominant. [2] D'autres lipodystrophies partielles peuvent être génétiques ou acquises, de sorte que l'apparence corporelle et la présence d'un diabète ne suffisent pas à identifier le sous-type. [2]

Pourquoi un manque de tissu graisseux peut-il favoriser le diabète ?

Le tissu adipeux sert notamment à stocker l'énergie apportée par l'alimentation. [2] Lorsque sa capacité de stockage est réduite, des lipides peuvent s'accumuler dans des organes comme le foie et les muscles. [1] [2] Les personnes atteintes de lipodystrophie peuvent aussi avoir un faible taux de leptine, une hormone du tissu adipeux participant à la régulation du métabolisme des graisses et des sucres. [1] [2] Ces anomalies favorisent une résistance à l'insuline, c'est-à-dire une réponse insuffisante de l'organisme à l'hormone qui contribue au contrôle de la glycémie. [1] Dans le syndrome de Dunnigan, les troubles de la tolérance au glucose peuvent évoluer vers un diabète, souvent à partir de la puberté ou à l'âge adulte. [2]

Quels signes peuvent faire rechercher une lipodystrophie ?

Dans le syndrome de Dunnigan, la modification de la répartition des graisses apparaît généralement autour de la puberté et peut être plus marquée chez les femmes. [2] La perte de graisse sur les membres et le tronc rend souvent les veines et les reliefs musculaires plus visibles, avec une apparence parfois qualifiée de pseudo-athlétique malgré un indice de masse corporelle habituellement normal. [2] Une accumulation de graisse sur le visage et le cou peut, à l'inverse, évoquer à tort un syndrome de Cushing. [2] Une hypertriglycéridémie, un HDL-cholestérol bas, une hyperinsulinémie, une intolérance au glucose, un diabète ou des anomalies hépatiques peuvent accompagner cette morphologie. [2] Chez les adolescentes et les femmes, des règles espacées ou absentes, un hirsutisme, de l'acné ou des difficultés de fertilité peuvent être liés à un syndrome des ovaires polykystiques associé. [2] Des antécédents familiaux de morphologie similaire, de diabète précoce, d'excès important de triglycérides, de pancréatite ou de maladie cardiaque renforcent la suspicion. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic commence par un interrogatoire personnel et familial ainsi que par un examen attentif de la répartition du tissu graisseux. [2] Le bilan biologique recherche notamment des anomalies de la glycémie, de l'insuline, des triglycérides, du cholestérol et du fonctionnement hépatique. [2] Des examens d'imagerie peuvent mesurer la masse grasse et objectiver sa répartition anormale, mais ils servent aussi à rechercher des atteintes du foie ou d'autres organes. [2] Lorsque le syndrome de Dunnigan est suspecté, l'analyse génétique recherche un variant pathogène de LMNA, souvent au sein d'un panel comprenant plusieurs gènes de lipodystrophie. [2] L'absence de variant LMNA identifié n'exclut pas à elle seule un syndrome lipodystrophique, car certains patients restent sans cause moléculaire connue après l'analyse des gènes disponibles. [2] L'évaluation spécialisée permet de distinguer le syndrome de Dunnigan des autres lipodystrophies, du syndrome métabolique, du syndrome de Cushing et de l'acromégalie. [2]

Quelles complications doivent être surveillées ?

Une hypertriglycéridémie importante peut provoquer des pancréatites aiguës, parfois récidivantes. [2] L'accumulation de graisse dans le foie peut évoluer vers une inflammation, une fibrose puis une cirrhose. [2] Les complications cardiovasculaires comprennent une athérosclérose précoce et, dans certaines formes liées à LMNA, une cardiomyopathie avec troubles du rythme ou de la conduction. [2] Certaines formes s'accompagnent également de faiblesse musculaire, de rétractions tendineuses, de douleurs ou d'atteintes des nerfs périphériques. [2] Le suivi est donc pluridisciplinaire et adapté aux complications métaboliques, hépatiques, cardiaques, gynécologiques ou neuromusculaires de chaque personne. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge vise à prévenir ou à traiter le diabète, l'excès de lipides sanguins, l'atteinte du foie et les complications cardiovasculaires. [2] Les mesures alimentaires sont individualisées selon l'âge, la croissance, la grossesse éventuelle, le poids, le diabète et le niveau des triglycérides. [2] Une activité physique régulière peut être encouragée, mais elle doit être adaptée aux complications cardiovasculaires et à une éventuelle fatigabilité musculaire après évaluation médicale. [2] Le traitement du diabète et des anomalies lipidiques est choisi au cas par cas, car l'insulinorésistance peut être importante et la rareté de la maladie limite les données disponibles pour certaines options. [2] L'impact de la transformation corporelle sur l'estime de soi, la vie sociale ou la santé psychologique doit également être pris en compte. [2]

Quelle est la place de la métréleptine ?

La métréleptine est un analogue de la leptine utilisé en complément du régime alimentaire pour traiter certaines complications métaboliques des lipodystrophies. [1] [2] Dans l'Union européenne, elle est autorisée à partir de 2 ans dans les lipodystrophies généralisées confirmées et à partir de 12 ans dans les formes partielles confirmées lorsque les traitements standards n'ont pas permis un contrôle métabolique suffisant. [1] Ce traitement peut améliorer les triglycérides, le contrôle de la glycémie et certaines anomalies liées à l'insulinorésistance, mais il ne reconstitue pas le tissu graisseux sous-cutané. [1] [2] Dans les lipodystrophies partielles, son indication doit être discutée et réévaluée par une équipe spécialisée. [2] Les effets indésirables les plus fréquents comprennent l'hypoglycémie et la perte de poids, ce qui impose une formation et une surveillance adaptées. [1] [2]

À qui s'adresser en cas de suspicion ?

Une association inhabituelle entre diabète ou insulinorésistance, excès de triglycérides et perte localisée ou étendue de tissu graisseux justifie une évaluation clinique recherchant une lipodystrophie. [1] [2] Le médecin traitant peut participer au repérage, puis l'évaluation diagnostique et la prise en charge font intervenir une équipe spécialisée en endocrinologie, diabétologie ou maladies métaboliques. [2] En cas de syndrome de Dunnigan confirmé, le suivi doit être organisé en coopération avec un centre de référence ou de compétence du réseau PRISIS. [2]