Maladie de Stargardt : symptômes, diagnostic et évolution

La maladie de Stargardt est une maladie héréditaire de la rétine qui atteint principalement la macula, la région responsable de la vision centrale fine. [1] [2] Sa forme la plus courante, appelée Stargardt de type 1 ou STGD1, est le plus souvent due à des variants pathogènes du gène ABCA4 transmis selon un mode autosomique récessif. [1] La maladie entraîne une accumulation de lipofuscine, un produit issu du métabolisme visuel, puis une altération de l'épithélium pigmentaire rétinien et des photorécepteurs. [1] [2] L'âge d'apparition, la gravité et la vitesse d'évolution varient beaucoup d'une personne à l'autre, avec des débuts possibles pendant l'enfance comme à l'âge adulte. [1] [2]

Quels sont les signes de la maladie de Stargardt ?

Le signe habituel est une diminution progressive, indolore et généralement bilatérale de la vision centrale. [1] Elle peut s'accompagner d'une tache au centre du champ visuel, d'une perception anormale des couleurs, d'une sensibilité à la lumière, de phénomènes lumineux ou d'une adaptation plus lente à l'obscurité. [1] La lecture, la reconnaissance des visages et les autres activités nécessitant une vision précise peuvent devenir difficiles lorsque la vision centrale diminue. [1] La vision périphérique reste souvent préservée, mais certaines formes sévères comportent une atteinte rétinienne plus étendue. [1] [2]

L'examen du fond d'œil peut montrer des taches blanc-jaune caractéristiques, appelées flecks, ainsi qu'une atrophie de la macula. [1] Ces anomalies peuvent toutefois être absentes ou très discrètes au début, en particulier chez un enfant dont la vision baisse. [1] Un fond d'œil apparemment peu modifié ne suffit donc pas à exclure la maladie lorsque les symptômes sont évocateurs. [1]

Stargardt, fundus flavimaculatus et maladies ressemblantes

Le terme fundus flavimaculatus a historiquement été utilisé pour désigner certaines présentations de la maladie comportant des flecks rétiniens diffus. [1] [2] Toutes les rétinopathies dues à ABCA4 ne correspondent pas nécessairement à la forme classique de Stargardt, car ce gène est associé à plusieurs phénotypes rétiniens. [1] Il existe aussi des dystrophies dites « Stargardt-like » causées par d'autres gènes et pouvant suivre une transmission autosomique dominante. [1] La dystrophie réticulée, certaines dystrophies des cônes et des bâtonnets, la maculopathie liée au polysulfate de pentosan ou une dégénérescence maculaire liée à l'âge peuvent également produire des aspects voisins. [1] Les symptômes ou l'aspect d'une photographie rétinienne ne permettent donc pas, à eux seuls, de confirmer le type précis de maladie. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L'évaluation associe l'histoire de la baisse visuelle, l'examen ophtalmologique et plusieurs techniques d'imagerie de la rétine. [1] La photographie du fond d'œil documente la nature et l'étendue des lésions visibles. [1] L'autofluorescence met en évidence la répartition des flecks et des zones d'atrophie, y compris certaines anomalies encore peu visibles à l'examen classique. [1] La tomographie en cohérence optique, ou OCT, produit des coupes de la rétine permettant d'observer l'amincissement des couches externes et l'altération des photorécepteurs. [1] Selon la situation, le champ visuel, la micropérimétrie et l'électrorétinogramme peuvent mesurer la fonction maculaire ou rechercher une atteinte plus étendue des cônes et des bâtonnets. [1]

L'analyse génétique aide à confirmer une atteinte liée à ABCA4 et à distinguer certains tableaux ressemblants. [1] Elle contribue également au conseil génétique, à l'estimation du pronostic et à la préparation d'un projet parental. [1] L'interprétation peut rester complexe, car les nombreux variants d'ABCA4 n'entraînent pas tous la même gravité ni la même présentation clinique. [1] [2]

Quelle est l'évolution possible ?

La perte de vision est généralement progressive, mais sa vitesse ne peut pas être déduite d'un seul examen. [1] [2] Un début précoce est plus souvent associé à une évolution sévère et à une extension plus rapide de la dégénérescence rétinienne. [1] [2] Certaines formes tardives épargnent longtemps la fovéa, au centre de la macula, et conservent ainsi une meilleure acuité visuelle centrale. [1] [2] Cette maladie rétinienne n'altère pas en elle-même l'espérance de vie ni l'état de santé général. [1]

Une néovascularisation choroïdienne, correspondant à la formation de vaisseaux anormaux sous la rétine, constitue une complication tardive rare. [1] Une fibrose sous-rétinienne a également été décrite, notamment après un traumatisme oculaire même mineur. [1] Une protection des yeux est par conséquent conseillée lors des sports exposant à des chocs. [1]

Quels soins et aides peuvent être proposés ?

La prise en charge décrite dans les sources comprend une correction optique adaptée, des aides pour la basse vision et un accompagnement face aux répercussions sur les activités quotidiennes. [1] Les aides visuelles peuvent faciliter la lecture et d'autres tâches malgré la diminution de la vision centrale. [1] Une surveillance par imagerie et par des examens fonctionnels sert à suivre l'extension des lésions et les capacités visuelles. [1] Lorsqu'une néovascularisation choroïdienne apparaît, les injections intraoculaires d'un traitement anti-VEGF sont présentées comme l'option privilégiée dans la synthèse clinique disponible. [1]

La photoprotection est souvent proposée, mais les données cliniques citées reposent notamment sur une étude de très petite taille et restent de faible niveau de preuve. [1] [2] L'arrêt du tabac est également conseillé dans les principes généraux de prise en charge rapportés. [1] Une supplémentation excessive en vitamine A est déconseillée, tout en sachant que cette précaution repose surtout sur un mécanisme théorique et des données précliniques limitées. [1] [2] Les petites études consacrées à la lutéine ou aux oméga-3 n'ont pas démontré de bénéfice visuel convaincant. [2] La thérapie génique, les traitements agissant sur le cycle visuel et les greffes cellulaires ont fait l'objet de recherches, mais l'inscription d'une étude dans un registre ne signifie pas que son intervention est approuvée. [1] [2]

Quand demander une évaluation ophtalmologique ?

Une diminution progressive de la vision centrale, une tache centrale ou des difficultés inhabituelles de lecture justifient une évaluation ophtalmologique, y compris lorsque le fond d'œil a d'abord paru normal. [1] Une consultation spécialisée permet de distinguer la maladie de Stargardt des autres dystrophies héréditaires, des toxicités rétiniennes et des maculopathies acquises qui peuvent lui ressembler. [1] Après le diagnostic, le rythme et le contenu du suivi dépendent de l'étendue de l'atteinte, des examens fonctionnels et de son évolution. [1]

Transmission familiale et conseil génétique

Dans la forme STGD1, la transmission autosomique récessive signifie habituellement que les deux copies du gène ABCA4 sont concernées, une provenant de chaque parent. [1] [2] Le conseil génétique aide la personne et ses proches à comprendre le résultat moléculaire, le mode de transmission et les implications possibles pour un projet parental. [1] Ce conseil doit tenir compte du fait que certaines maladies ressemblant à Stargardt relèvent d'autres gènes et d'un mode de transmission dominant. [1]