Dégénérescence combinée subaiguë : signes, causes, diagnostic et traitement

La dégénérescence combinée subaiguë est un syndrome neurologique dans lequel certaines voies sensitives et motrices de la moelle épinière se détériorent progressivement. [1] [2] Elle touche principalement les cordons postérieurs et latéraux de la moelle, qui participent notamment à la perception de la position des membres, à l’équilibre et au contrôle des mouvements. [2] La cause la plus fréquente est une carence en vitamine B12, mais un déficit fonctionnel lié au protoxyde d’azote ou, plus rarement, une carence en cuivre peuvent produire un tableau comparable. [2] Un diagnostic et un traitement précoces augmentent les chances de récupération et réduisent le risque de séquelles neurologiques durables. [1] [2]

Quels sont les signes possibles ?

Les premiers signes comprennent souvent une faiblesse générale, des fourmillements, des sensations de piqûre ou un engourdissement des mains et des pieds. [1] Ces troubles sensitifs ont tendance à persister et à s’aggraver progressivement. [1] La personne peut moins bien percevoir les vibrations ou la position de ses membres, ce qui favorise des gestes maladroits, un manque de coordination et une marche instable. [1] [2] Une raideur des membres, une faiblesse des jambes et des réflexes diminués, augmentés ou absents peuvent également être observés. [1] [2]

Des manifestations neuropsychiques sont possibles, notamment une irritabilité, une apathie, une somnolence, une confusion ou des changements émotionnels inhabituels. [1] Une diminution de la vision ou une démence surviennent plus rarement. [1] Une fatigue, une pâleur ou un malaise général peuvent accompagner une anémie liée à la carence en vitamine B12. [2] Cependant, des signes neurologiques peuvent exister sans anémie ni augmentation du volume des globules rouges. [2] [4]

Pourquoi la vitamine B12 est-elle en cause ?

La vitamine B12 participe à la formation et à l’entretien de la myéline, l’enveloppe qui entoure certaines fibres nerveuses et facilite la transmission des signaux. [1] [2] Lorsque la vitamine B12 manque ou ne peut plus remplir son rôle, la myéline puis les fibres nerveuses peuvent être endommagées. [1] [2] La moelle épinière est principalement atteinte, mais les nerfs périphériques, le cerveau et les nerfs optiques peuvent aussi être concernés. [1] [2]

Une carence en vitamine B12 peut résulter d’apports alimentaires insuffisants ou d’une mauvaise absorption digestive. [2] Parmi les contextes décrits figurent le régime végétalien strict, l’anémie pernicieuse, certaines maladies intestinales, une chirurgie de l’estomac ou de l’iléon et la prise prolongée de certains médicaments associés à une diminution de l’absorption de la vitamine B12. [2] L’anémie pernicieuse est une maladie auto-immune qui réduit la production du facteur intrinsèque nécessaire à l’absorption digestive de la vitamine B12. [1] [2] L’usage répété de protoxyde d’azote peut inactiver la vitamine B12 et provoquer un déficit fonctionnel même lorsque sa concentration sanguine n’est pas basse. [2] [4] Une carence en cuivre, parfois favorisée par une chirurgie digestive, une malabsorption ou un apport excessif de zinc, peut entraîner une atteinte médullaire très proche. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose sur l’histoire des symptômes, l’examen neurologique, les analyses biologiques et l’imagerie, tout en recherchant d’autres causes possibles d’atteinte de la moelle épinière. [2] L’examen neurologique évalue notamment la force, la marche, l’équilibre, les réflexes, la sensibilité aux vibrations et la perception de la position des membres. [2] Le bilan sanguin peut comprendre une numération formule sanguine ainsi que les dosages de vitamine B12 et de folates. [2] Lorsque le résultat de vitamine B12 est ambigu, le dosage de l’acide méthylmalonique et celui de l’homocystéine peuvent apporter des informations complémentaires. [2] [4]

Un taux sanguin normal ou élevé de vitamine B12 ne suffit pas à exclure une dégénérescence combinée subaiguë, notamment en cas de déficit fonctionnel. [4] Si les signes sont évocateurs alors que la vitamine B12 et l’acide méthylmalonique sont normaux, le bilan peut rechercher une carence en cuivre et mesurer également la céruloplasmine et le zinc. [2] L’IRM de la moelle peut montrer des anomalies bilatérales et symétriques prédominant dans les cordons postérieurs, mais les formes précoces ou légères peuvent présenter des images discrètes ou normales. [2] [3] L’imagerie aide aussi à distinguer ce syndrome d’autres maladies médullaires, car les symptômes ne lui sont pas spécifiques. [1] [2]

Quels sont les principes du traitement ?

Lorsque le syndrome est lié à une carence en vitamine B12, le traitement consiste à remplacer cette vitamine et à prendre en charge la cause de la carence. [2] La voie d’administration et la durée du traitement dépendent de la gravité des manifestations, de l’urgence thérapeutique et de la cause sous-jacente. [2] [3] En présence d’une dégénérescence combinée subaiguë avec atteinte neurologique, une administration parentérale de vitamine B12 est généralement privilégiée au début afin d’obtenir une correction rapide. [1] [2] La voie orale est surtout décrite lorsque la carence est légère et qu’aucun signe de lésion nerveuse n’est présent, ou dans certaines situations choisies selon la cause et la réponse obtenue. [1] [2]

L’administration isolée de folates peut corriger l’anémie tout en laissant persister ou en aggravant les manifestations neurologiques si une carence en vitamine B12 n’est pas traitée simultanément. [3] Le traitement spécifique diffère si l’atteinte est liée à une carence en cuivre ou à l’usage de protoxyde d’azote, ce qui rend l’identification de la cause indispensable. [2]

Évolution, suivi et prévention des récidives

La récupération est plus probable lorsque le traitement commence peu après l’apparition des symptômes. [1] [2] Lorsque le traitement est tardif, la progression peut être ralentie ou arrêtée, mais la récupération complète des fonctions perdues devient moins probable. [1] Des séquelles telles qu’une faiblesse persistante des jambes, une marche instable ou des troubles sensitifs peuvent subsister. [2]

Le suivi évalue l’évolution des symptômes neurologiques et des anomalies biologiques après le début du traitement. [3] L’amélioration neurologique peut être plus lente que la correction des anomalies du sang et s’étendre sur plusieurs mois. [3] Une réponse insuffisante conduit à réexaminer l’observance, une éventuelle malabsorption ou la possibilité d’un autre diagnostic. [3] Une cause durable, comme l’anémie pernicieuse ou certaines maladies responsables de malabsorption, peut nécessiter une supplémentation prolongée afin d’éviter une récidive. [2] [3] La supplémentation préventive n’est pas recommandée indistinctement à toute la population, mais elle peut être indiquée dans des situations à risque telles qu’un régime végétalien strict ou certaines chirurgies digestives. [2]