Contracture de la main : distinguer Dupuytren et Volkmann

Le mot « contracture » apparaît dans plusieurs affections qui peuvent déformer la main, mais dont les mécanismes et la prise en charge diffèrent. [1] [2] La maladie de Dupuytren correspond à une rétraction progressive des tissus fibreux de la paume, tandis que la contracture de Volkmann résulte d’un raccourcissement permanent des muscles fléchisseurs de l’avant-bras après une atteinte ischémique. [1] [2] L’aspect d’un ou plusieurs doigts maintenus en flexion ne suffit donc pas à déterminer la cause. [1] [2]

Comment reconnaître une maladie de Dupuytren ?

La maladie de Dupuytren débute généralement par un nodule dans la paume, le plus souvent près de l’annulaire ou de l’auriculaire. [1] Ce nodule peut être sensible au début, puis devenir progressivement indolore. [1] Un cordon superficiel peut ensuite se former, se rétracter et maintenir progressivement un ou plusieurs doigts en flexion. [1] La peau peut présenter un plissement, des nodules palpables ou une adhérence aux tissus sous-jacents. [1]

Cette affection est plus fréquente chez les hommes et sa fréquence augmente après 45 ans. [1] Elle est également observée plus souvent chez les personnes ayant un diabète, un trouble lié à l’usage de l’alcool ou une épilepsie, sans que les facteurs responsables de l’épaississement du fascia palmaire soient précisément connus. [1]

Comment le diagnostic de Dupuytren est-il établi ?

Le diagnostic de la maladie de Dupuytren repose principalement sur l’histoire de l’atteinte et l’examen physique de la main. [1] Une imagerie de la main n’est généralement pas nécessaire lorsque la présentation est caractéristique. [1] D’autres causes de doigts maintenus en flexion doivent néanmoins être distinguées, notamment le doigt à ressaut, la griffe ulnaire, certaines déformations liées au diabète, la sclérodermie systémique et le syndrome douloureux régional complexe. [1]

Quand une contracture peut-elle être liée à une urgence ischémique ?

Après un traumatisme du bras ou du coude, une douleur du membre aggravée par l’étirement passif de la main ou des doigts doit faire rechercher rapidement un syndrome des loges aigu. [2] Une pâleur, une diminution ou une absence de pouls, des fourmillements ou une paralysie peuvent ensuite s’ajouter à la douleur. [2] Ces signes nécessitent une évaluation médicale immédiate, car le traitement du syndrome des loges aigu est une décompression chirurgicale en urgence. [2]

La contracture ischémique de Volkmann est une déformation permanente du poignet et des doigts liée à une atteinte prolongée de la circulation sanguine des muscles de l’avant-bras. [2] Elle est classiquement associée à certaines fractures du membre supérieur, mais toute cause de syndrome des loges de l’avant-bras peut entraîner cette complication. [2] Une fois la contracture installée, son importance varie d’une flexion de quelques doigts à une déformation sévère du poignet et des cinq doigts, parfois accompagnée de troubles sensitifs. [2]

Quels sont les principes de traitement des formes documentées ?

Dans la maladie de Dupuytren, une injection locale de corticoïde avant l’apparition de la rétraction peut diminuer la sensibilité d’un nodule, mais elle ne retarde pas la progression de la maladie. [1] Une intervention est généralement envisagée lorsque la main ne peut plus être posée à plat ou lorsque la rétraction limite son fonctionnement. [1] Les gestes possibles comprennent notamment une libération percutanée à l’aiguille ou une chirurgie retirant le fascia malade. [1] La chirurgie est délicate parce que le tissu atteint entoure des nerfs, des vaisseaux et des tendons. [1] Une récidive reste possible après le traitement, notamment si du fascia atteint persiste ou si une nouvelle zone devient malade. [1]

Pour une contracture de Volkmann déjà constituée, la prise en charge dépend de la sévérité de la déformation et peut associer rééducation, attelles dynamiques ou gestes chirurgicaux. [2] L’objectif principal reste toutefois de prévenir cette séquelle en reconnaissant et en traitant sans délai le syndrome des loges qui la précède. [2]