Constipation induite par les opioïdes : signes, diagnostic et prise en charge

La constipation induite par les opioïdes est un effet indésirable digestif qui apparaît ou s'aggrave après le début d'un médicament opioïde. [1] Elle peut commencer dès la première prise ou s'installer progressivement au cours du traitement. [1] Elle ne se limite pas à des selles moins fréquentes, car elle peut aussi entraîner des selles dures, des efforts de poussée et une sensation d'évacuation incomplète. [1] Cet effet peut altérer la qualité de vie et rendre le traitement opioïde difficile à supporter. [1] [3]

Pourquoi les opioïdes provoquent-ils une constipation ?

Les opioïdes ralentissent la vidange de l'estomac et les mouvements propulsifs du tube digestif, appelés péristaltisme. [1] Ce ralentissement augmente l'absorption d'eau dans l'intestin, ce qui favorise le durcissement des selles. [1] Les opioïdes augmentent également le tonus du sphincter anal et peuvent ainsi gêner le réflexe de défécation. [1] Ces différents mécanismes expliquent que la personne puisse avoir du mal à évacuer les selles même lorsqu'elle ressent le besoin d'aller à la selle. [1]

Quels sont les signes possibles ?

Les manifestations courantes comprennent la constipation, les ballonnements, les efforts de poussée et la sensation que le rectum n'est pas complètement vidé. [1] Des nausées, des vomissements ou des douleurs abdominales peuvent accompagner ces troubles. [1] Certaines personnes présentent une alternance de constipation et de diarrhée. [1] Dans les formes importantes, les selles peuvent s'accumuler dans le rectum et former une impaction fécale, parfois appelée fécalome. [1]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L'évaluation recherche les symptômes de constipation et leur relation temporelle avec la prise d'un opioïde. [1] La fréquence des selles, leur dureté, les efforts nécessaires et la sensation d'évacuation incomplète font partie des éléments utiles à décrire. [1] L'échelle de Bristol peut aider à décrire la forme des selles, les types 1 et 2 correspondant à des selles dures. [1] L'examen clinique peut retrouver une légère distension abdominale, tandis qu'un examen rectal peut mettre en évidence une accumulation de selles. [1] Une imagerie n'est pas réalisée systématiquement devant une constipation. [1]

L'évaluation doit également envisager d'autres causes possibles, notamment une obstruction du côlon, un iléus, une hypothyroïdie, une maladie de Crohn, une diverticulite ou un trouble de la motricité intestinale. [1] Une perte de poids, du sang occulte dans les selles, une anémie par carence en fer ou des antécédents familiaux de cancer du côlon sont des signes d'alarme qui justifient de rechercher une autre maladie. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Une fois la constipation installée, la prise en charge peut associer des mesures non médicamenteuses et des traitements laxatifs. [1] Une hydratation suffisante, une activité physique adaptée et un apport alimentaire en fibres sont présentés comme des bases de la prévention. [1] Une stratégie préventive comprenant un laxatif doit être envisagée par l'équipe soignante dès l'introduction de l'opioïde. [1] Les laxatifs stimulants et les laxatifs osmotiques font partie des options initiales décrites. [1]

Les laxatifs de lest, comme le psyllium, ne sont pas recommandés dans cette situation, car l'augmentation du volume des selles associée au ralentissement du péristaltisme peut aggraver la douleur abdominale et contribuer à une obstruction. [1] Les fibres apportées par l'alimentation ne doivent donc pas être confondues avec un laxatif de lest pris comme produit de traitement. [1]

Lorsque les laxatifs ne suffisent pas, des médicaments agissant sur les récepteurs opioïdes périphériques de l'intestin peuvent être envisagés. [1] [2] Une revue d'essais chez des adultes a trouvé ces antagonistes plus efficaces qu'un placebo, mais elle a aussi relevé davantage de diarrhées et de douleurs abdominales. [2] La qualité incertaine de plusieurs essais et la possibilité d'un biais de publication limitent la certitude sur leur rapport entre bénéfices et risques. [2] Les données disponibles en 2013 ne permettaient pas de comparer correctement l'efficacité du lactulose, du docusate et des sennosides à celle du polyéthylène glycol, car aucun essai ne répondait aux critères de la revue consacrée à cette question. [3]

Quelle peut être l'évolution ?

Le soulagement peut être lent lorsque la constipation est déjà installée. [1] Le traitement ne rétablit pas toujours complètement le transit observé avant l'utilisation de l'opioïde. [1] Les données à long terme sur certaines associations médicamenteuses récentes restent limitées. [1] La prévention dès le début du traitement opioïde et la surveillance des habitudes intestinales visent à réduire le risque d'une constipation durable ou difficile à traiter. [1]