Conscience peropératoire : signes, évaluation et prévention

La conscience peropératoire correspond ici au fait de reprendre conscience ou de garder des souvenirs d'événements survenus pendant une intervention alors qu'une anesthésie générale devait maintenir l'inconscience. [1] Cet événement est peu fréquent, mais les estimations publiées varient largement selon les études et les méthodes employées. [1] Il ne faut pas le confondre avec un état d'éveil prévu dans le plan anesthésique, par exemple lors d'une anesthésie locorégionale accompagnée d'une sédation minimale. [1]

Quels souvenirs ou signes peuvent évoquer une conscience peropératoire ?

Les souvenirs rapportés peuvent porter sur des conversations dans la salle d'opération, une pression exercée sur le corps, une douleur ou la présence d'un tube dans la gorge. [1] Une personne peut également se souvenir d'avoir été incapable de bouger ou de signaler qu'elle était éveillée. [1] La douleur n'est pas présente dans tous les épisodes, comme l'illustre le cas décrit où la patiente entendait l'équipe et ressentait une pression sans douleur. [1] Certains épisodes surviennent près de la fin de l'intervention, au moment où l'anesthésie est progressivement allégée. [1]

Pendant l'intervention, une accélération du rythme cardiaque, une élévation de la pression artérielle ou un mouvement peuvent faire évoquer une profondeur d'anesthésie insuffisante. [1] Ces signes peuvent toutefois être absents ou masqués par l'état du patient, certains médicaments et les agents qui empêchent les mouvements musculaires. [1] Le diamètre des pupilles, les larmes, la transpiration et la contraction des muscles du front font partie des autres éléments cliniques que l'équipe peut surveiller. [1]

Dans quelles situations le risque peut-il être plus élevé ?

Un antécédent personnel de conscience peropératoire est associé à un risque accru lors d'une anesthésie générale ultérieure. [1] La prise de certains médicaments sédatifs ou anticonvulsivants ainsi que l'usage d'alcool ou d'autres substances peuvent modifier les besoins en agents anesthésiques. [1] Les opérations réalisées en urgence après un traumatisme constituent un contexte particulier, car un état circulatoire instable peut limiter temporairement la quantité d'anesthésique administrable en sécurité. [1] La chirurgie cardiaque est également associée à davantage d'épisodes dans la source, notamment lorsque la stratégie anesthésique vise à limiter la dépression cardiovasculaire. [1]

Les médicaments qui bloquent les mouvements musculaires peuvent rendre l'épisode plus difficile à détecter, puisque la personne ne peut pas bouger pour signaler son éveil. [1] La source rapporte aussi une association plus fréquente avec l'anesthésie intraveineuse totale par perfusion de propofol qu'avec une anesthésie générale reposant sur un agent volatil inhalé. [1] Cette association ne permet pas au patient de choisir seul une technique, car la stratégie doit être adaptée à son état, à l'intervention et aux contraintes de sécurité. [1]

Comment l'épisode est-il évalué après l'intervention ?

Toute personne qui se souvient d'événements survenus pendant l'intervention devrait en parler à l'équipe d'anesthésie. [1] L'évaluation repose sur un récit précis de ce qui a été entendu, ressenti ou perçu. [1] Ces souvenirs sont comparés au déroulement réel de l'opération et aux informations consignées dans le dossier d'anesthésie. [1] La consultation du dossier permet notamment de distinguer une conscience involontaire d'un niveau d'éveil qui faisait partie du plan anesthésique. [1]

Le témoignage du patient ne doit pas être écarté comme une simple imagination, même si aucun signe évident n'a été remarqué pendant l'opération. [1] Reconnaître l'expérience vécue et expliquer honnêtement l'analyse de l'événement peuvent aider la personne à comprendre ce qui s'est passé. [1]

Quelles peuvent être les conséquences psychologiques ?

Une conscience peropératoire vécue alors que la personne ne pouvait pas bouger peut être suivie de symptômes de stress post-traumatique. [1] Les conséquences psychologiques peuvent être plus importantes lorsque l'épisode associait une douleur intense et l'impossibilité de bouger. [1] Une peur excessive, un sommeil perturbé ou le fait de revivre constamment l'expérience font partie des manifestations qui doivent être recherchées. [1] En présence de telles manifestations, une consultation psychiatrique peut être utile pour une évaluation et une prise en charge prolongée si nécessaire. [1]

Comment l'équipe d'anesthésie cherche-t-elle à prévenir cet événement ?

La prévention repose d'abord sur une adaptation individuelle des doses et des techniques anesthésiques plutôt que sur l'application d'une dose identique à tous les patients. [1] L'équipe surveille en continu des signes cliniques tels que le rythme cardiaque, la pression artérielle, les pupilles, les mouvements et le tonus des muscles du front. [1] Un électroencéphalogramme traité peut apporter une information supplémentaire sur l'activité cérébrale et la profondeur de l'anesthésie. [1] Ce monitorage ne remplace pas l'évaluation clinique, car des épisodes ont été rapportés malgré son utilisation. [1]

Lors d'une anesthésie intraveineuse, la prévention comprend aussi la vérification de la perfusion, de la pompe et des raccordements afin d'éviter une interruption involontaire de l'administration. [1] Si un mouvement inattendu fait suspecter un réveil pendant l'intervention, la manipulation chirurgicale doit être interrompue afin que l'équipe d'anesthésie puisse rétablir une profondeur anesthésique suffisante. [1] Aucune donnée de surveillance isolée ne garantit cependant à elle seule l'absence de conscience peropératoire. [1]

Que signaler avant une future anesthésie ?

Une personne ayant déjà vécu ou suspecté une conscience peropératoire doit le signaler lors d'une future évaluation anesthésique. [1] L'épisode devrait être clairement inscrit dans le dossier médical afin que les équipes ultérieures puissent en tenir compte. [1] Il est également important d'indiquer les médicaments pris, l'usage éventuel d'alcool ou d'autres substances et les réactions observées lors des anesthésies précédentes. [1]