Complexe de Carney : signes, diagnostic, traitements et suivi

Le complexe de Carney est une maladie génétique qui peut toucher plusieurs organes et associer des anomalies de pigmentation de la peau, des myxomes, des tumeurs ou une activité excessive de certaines glandes endocrines et des schwannomes. [1] Ses manifestations varient d'une personne à l'autre et peuvent apparaître dès l'enfance, même si l'âge médian du diagnostic est de 20 ans. [1] Le diagnostic repose sur un ensemble de critères cliniques et, dans certaines situations, sur l'identification d'une anomalie génétique constitutionnelle de PRKAR1A. [1]

Une maladie différente de la triade de Carney

Le complexe de Carney est aussi appelé syndrome de Carney et a autrefois été désigné par les acronymes NAME ou LAMB. [1] Il ne doit pas être confondu avec la triade de Carney, qui est une entité distincte associant des tumeurs stromales gastro-intestinales, un chondrome pulmonaire et un paragangliome extra-surrénalien. [1] La présence isolée d'une lentigine, d'un nodule thyroïdien, d'un schwannome ou d'un myxome ne suffit donc pas à elle seule à conclure à un complexe de Carney. [1]

Quels sont les principaux signes du complexe de Carney ?

Les lentigines sont de petites taches pigmentées allant du brun clair au noir et constituent souvent la première manifestation visible. [1] Elles peuvent être présentes dès la naissance, mais leur nombre augmente généralement autour de la puberté. [1] Leur distribution peut notamment concerner le visage, les lèvres, les conjonctives et certaines muqueuses. [1] D'autres anomalies pigmentaires sont possibles, notamment des nævus bleus, des taches café au lait ou des zones dépigmentées. [1]

Les myxomes sont des tumeurs qui peuvent se développer dans le cœur, la peau, les seins, la bouche ou l'appareil génital féminin. [1] Les myxomes cutanés prennent habituellement la forme de papules ou de nodules sous la peau, souvent lisses, blanchâtres, couleur chair ou rosés. [1] Un myxome cardiaque peut apparaître jeune, toucher n'importe quelle cavité du cœur et provoquer une obstruction du flux sanguin, une embolie ou une insuffisance cardiaque. [1] L'obstruction complète d'un orifice valvulaire par un myxome peut entraîner une mort subite. [1]

L'atteinte endocrinienne la plus caractéristique est la maladie corticosurrénalienne nodulaire pigmentée primitive, ou PPNAD, qui entraîne une production excessive de cortisol. [1] Chez l'enfant, cet excès de cortisol peut d'abord se manifester par une prise de poids associée à un ralentissement de la croissance. [1] Chez l'adulte, un hypercortisolisme prolongé peut provoquer un syndrome de Cushing avec notamment une obésité centrale, un visage arrondi, une faiblesse, des ecchymoses faciles, des vergetures, une hypertension ou des troubles psychologiques. [1] Une production excessive d'hormone de croissance par l'hypophyse peut entraîner une acromégalie chez l'adulte, tandis que le gigantisme avant la puberté est plus rare. [1] Des nodules thyroïdiens multiples sont fréquents et sont le plus souvent des adénomes folliculaires non fonctionnels, mais des cancers papillaires ou folliculaires de la thyroïde peuvent survenir. [1]

Chez les garçons et les hommes, des tumeurs testiculaires à grandes cellules de Sertoli calcifiantes peuvent être bilatérales et présentes dans plusieurs zones des testicules. [1] Ces tumeurs sont presque toujours bénignes, mais elles peuvent produire des hormones et provoquer une gynécomastie avant ou autour de la puberté. [1] Le schwannome mélanotique psammomateux est une tumeur rare de la gaine des nerfs qui peut se former dans le système nerveux central ou périphérique. [1] Lorsqu'il se développe près de la colonne vertébrale, ce schwannome peut se manifester par une douleur ou des signes liés à la compression d'une racine nerveuse. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic clinique est établi lorsqu'une personne réunit au moins deux critères diagnostiques majeurs. [1] Ces critères comprennent notamment une pigmentation cutanée typique, certains myxomes, la PPNAD, l'acromégalie liée à un adénome hypophysaire, certaines tumeurs testiculaires, certaines anomalies thyroïdiennes et le schwannome mélanotique psammomateux. [1] Plusieurs de ces critères nécessitent une confirmation par l'examen microscopique du tissu prélevé. [1] Un diagnostic moléculaire peut aussi être établi lorsqu'une personne présente des signes évocateurs et qu'une variation constitutionnelle pathogène ou probablement pathogène de PRKAR1A est identifiée. [1] Une variation de PRKAR1A classée de signification incertaine ne confirme pas le diagnostic et ne permet pas non plus de l'exclure. [1]

Le bilan réalisé après le diagnostic recherche les différentes atteintes possibles à l'aide d'un examen clinique, d'une échocardiographie, de dosages hormonaux et d'examens d'imagerie ciblés. [1] Il peut notamment comprendre une échographie thyroïdienne, une échographie testiculaire chez les garçons et les hommes ou une exploration des ovaires chez les filles et les femmes. [1] Une IRM de différentes régions du corps est réservée aux situations dans lesquelles un schwannome mélanotique psammomateux est suspecté. [1]

Comment le complexe de Carney se transmet-il ?

Le complexe de Carney se transmet sur un mode autosomique dominant, ce qui signifie qu'une seule copie altérée du gène peut suffire à transmettre la prédisposition. [1] Environ 70 % des personnes diagnostiquées ont un parent atteint, tandis qu'environ 30 % présentent une variation pathogène apparue de novo. [1] Chaque enfant d'une personne atteinte a un risque de 50 % d'hériter de la variation pathogène familiale. [1] Lorsqu'une variation pathogène de PRKAR1A a été identifiée dans la famille, un test prédictif peut préciser le statut génétique des apparentés à risque, y compris avant l'apparition de symptômes. [1] Si le test génétique n'est pas possible ou n'apporte pas de réponse, une surveillance est recommandée chez les apparentés du premier degré ayant un risque de 50 %. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Il n'existe pas un traitement unique du complexe de Carney : la prise en charge cible chaque tumeur ou trouble hormonal identifié. [1] Un myxome cardiaque est traité par une exérèse chirurgicale afin d'éviter l'apparition d'une atteinte cardiaque, d'un accident vasculaire cérébral ou d'une autre embolie. [1] Les myxomes de la peau ou du sein peuvent également être retirés chirurgicalement. [1] Le syndrome de Cushing dû à une PPNAD est traité par l'ablation des deux glandes surrénales dans la synthèse clinique de référence. [1] Un adénome hypophysaire peut relever d'une chirurgie transsphénoïdale, réalisée en accédant à l'hypophyse par les fosses nasales. [1] Pour la thyroïde, la chirurgie décrite concerne les adénomes cancéreux et non l'ensemble des nodules détectés. [1] Chez un garçon présentant une tumeur de Sertoli agressive avec gynécomastie, une ablation du testicule peut être nécessaire pour prévenir une maturation osseuse prématurée et une puberté précoce centrale. [1] Une gynécomastie légère associée à une tumeur qui ne progresse pas peut, dans ce contexte précis, relever d'un traitement médical par inhibiteur de l'aromatase. [1] Le schwannome mélanotique psammomateux est traité par chirurgie lorsqu'il faut retirer une lésion primitive ou métastatique. [1]

Pourquoi une surveillance prolongée est-elle nécessaire ?

La surveillance recherche l'apparition de nouvelles manifestations, suit les atteintes déjà connues et évalue la réponse aux soins. [1] Une échocardiographie annuelle est recommandée à partir de l'enfance, avant la puberté. [1] Après l'exérèse d'un myxome cardiaque, la synthèse de référence recommande une échocardiographie deux fois par an en raison du risque de nouvelle manifestation. [1] À partir de l'adolescence, la surveillance comprend chaque année un dosage du cortisol libre urinaire, un dosage de l'IGF-1 et une échographie de la thyroïde. [1] Chez les garçons et les hommes, la croissance et le stade pubertaire sont évalués à chaque visite dès l'enfance, avec une échographie testiculaire annuelle. [1] Les autres explorations endocriniennes, l'imagerie de l'hypophyse, l'exploration des ovaires et les IRM destinées à rechercher un schwannome sont réalisées selon les manifestations ou anomalies constatées. [1]

Évolution et complications possibles

La majorité des personnes atteintes ont une durée de vie normale, mais certaines complications peuvent survenir précocement. [1] Les complications graves décrites comprennent celles des myxomes cardiaques, notamment les embolies, les troubles du rythme, la cardiomyopathie et les complications opératoires. [1] Un schwannome mélanotique psammomateux peut rarement devenir malin, et certains cancers de la thyroïde, du pancréas, du testicule ou de l'ovaire ont également été rapportés dans le complexe de Carney. [1] Le suivi régulier est donc un élément central de la prise en charge, y compris lorsque la personne ne présente pas de symptôme apparent. [1]