Choriorétinite : symptômes, causes, diagnostic et prise en charge

La choriorétinite est une inflammation de la choroïde, couche vasculaire située sous la rétine, et de la rétine elle-même. [1] Elle appartient aux uvéites postérieures, c’est-à-dire aux inflammations touchant la partie arrière de l’œil. [1] Cette affection peut menacer la vision, notamment lorsque l’inflammation atteint la macula, zone centrale de la rétine, ou se situe près du nerf optique. [1] La choriorétinite ne correspond pas à une cause unique : elle peut être infectieuse, non infectieuse, associée à une maladie générale ou parfois rester sans cause identifiée. [1]

Quels sont les symptômes d’une choriorétinite ?

Les manifestations possibles comprennent l’apparition soudaine de corps flottants dans le champ visuel, une vision floue, une baisse de vision, une zone sombre ou manquante appelée scotome, ou une déformation des images. [1] Une douleur ou une rougeur de l’œil peut également survenir lorsque l’inflammation s’étend à la partie antérieure de l’œil dans le cadre d’une panuvéite. [1] Certaines lésions périphériques, éloignées de la macula, peuvent cependant ne provoquer aucun symptôme. [1] Chez le jeune enfant, une diminution de l’acuité visuelle, un strabisme, des mouvements involontaires des yeux ou une pupille d’apparence blanche peuvent révéler certaines formes de choriorétinite. [1]

Une baisse soudaine de la vision, un nouveau scotome, des déformations visuelles ou l’apparition brutale de corps flottants justifient une évaluation ophtalmologique rapide, car une détection et un traitement précoces sont nécessaires pour limiter les complications menaçant la vision. [1] Ces symptômes ne permettent pas de reconnaître soi-même une choriorétinite, car plusieurs autres maladies de la rétine, de la choroïde ou de la sclère peuvent produire un tableau voisin. [1]

Quelles peuvent être les causes ?

Les causes infectieuses comprennent notamment la toxoplasmose, la syphilis, la tuberculose, la toxocarose, certaines infections virales et plusieurs infections fongiques. [1] La toxoplasmose est décrite comme la cause infectieuse la plus fréquente d’uvéite postérieure dans le monde, mais une choriorétinite ne doit pas être assimilée automatiquement à une toxoplasmose oculaire. [1] Des causes non infectieuses peuvent être associées à des maladies inflammatoires générales, comme la sarcoïdose ou la maladie de Behçet. [1] D’autres uvéites postérieures non infectieuses, regroupées notamment parmi les syndromes des taches blanches, peuvent toucher la choroïde et la rétine sans maladie générale identifiée. [1] Plus rarement, une affection comme un lymphome intraoculaire peut imiter une uvéite, ce qui explique la nécessité de réévaluer les présentations atypiques ou qui ne s’améliorent pas. [1]

Certaines causes concernent particulièrement la grossesse, le nouveau-né ou les personnes immunodéprimées. [1] La toxoplasmose peut être transmise au fœtus pendant la grossesse, tandis que des formes sévères de toxoplasmose ou de rétinite à cytomégalovirus peuvent survenir en cas d’immunodépression importante. [1] La syphilis oculaire peut prendre des formes très diverses et provoquer notamment une choriorétinite ou une rétinochoroïdite, parfois accompagnée d’une détérioration visuelle rapide. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’examen ophtalmologique et l’observation du fond de l’œil par ophtalmoscopie directe ou indirecte. [1] L’aspect, la profondeur, la localisation et le caractère actif ou cicatriciel des lésions orientent vers certaines causes, sans suffire toujours à les confirmer. [1] Une lésion active peut avoir des bords flous, tandis qu’une lésion guérie est généralement mieux délimitée et peut être pigmentée. [1] L’interrogatoire recherche notamment le mode de début, les antécédents médicaux et médicamenteux, les voyages, les contacts avec des animaux, une éventuelle immunodépression et des symptômes généraux associés. [1]

Des examens d’imagerie peuvent compléter l’examen du fond de l’œil en fonction de la présentation. [1] La tomographie par cohérence optique, ou OCT, est une imagerie non invasive qui analyse notamment la macula et recherche un œdème, du liquide sous-rétinien, un épaississement de la choroïde ou une membrane à la surface de la rétine. [1] L’angiographie à la fluorescéine peut documenter l’activité des lésions et mettre en évidence une inflammation des vaisseaux, des zones mal perfusées, un œdème maculaire ou la formation de nouveaux vaisseaux anormaux. [1] L’angiographie au vert d’indocyanine apporte des informations supplémentaires sur la choroïde, tandis que l’échographie peut être utile lorsque le fond de l’œil est difficile à observer. [1]

Le bilan biologique n’est pas identique pour tous les patients : il est ciblé selon l’histoire, les signes observés et les diagnostics envisagés. [1] Il peut comprendre des analyses sanguines et, dans certaines situations, l’étude d’un prélèvement de liquide intraoculaire par une technique de détection du matériel génétique d’un agent infectieux. [1] Une sérologie positive ne prouve pas toujours que l’infection détectée est responsable de la lésion oculaire, comme l’illustre la faible valeur prédictive d’anticorps IgG positifs contre la toxoplasmose pris isolément. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à préserver la fonction visuelle, à traiter une éventuelle infection et à contrôler l’inflammation. [1] Il dépend donc de la cause, de la localisation des lésions, de leur activité, de l’atteinte de la macula ou du nerf optique et du terrain du patient. [1] Lorsqu’une infection est identifiée, le traitement repose sur un anti-infectieux adapté, auquel des médicaments anti-inflammatoires peuvent être associés selon la situation. [1] Dans les formes non infectieuses, les corticostéroïdes constituent un traitement important et des médicaments immunosuppresseurs ou immunomodulateurs peuvent être nécessaires dans certaines formes résistantes, récidivantes ou exposant aux effets d’un traitement prolongé par corticostéroïdes. [1] Ces traitements peuvent être administrés par différentes voies, notamment locale, périoculaire, intraoculaire ou générale, en fonction du tableau clinique. [1] Une maladie générale associée doit également être prise en charge, et certaines complications peuvent nécessiter des injections intraoculaires ou une intervention chirurgicale. [1]

Comme le traitement d’une cause infectieuse diffère de celui d’une inflammation non infectieuse, une choriorétinite ne doit pas faire l’objet d’une automédication par corticostéroïdes ou anti-infectieux. [1]

Évolution, récidives et complications possibles

Le pronostic visuel dépend principalement de la position des lésions, des récidives et des complications touchant la partie postérieure de l’œil. [1] Une atteinte voisine de la macula ou du nerf optique peut entraîner une déficience visuelle sévère, alors que certaines lésions périphériques ont un retentissement moindre. [1] Certaines formes, notamment la choriorétinite toxoplasmique, peuvent récidiver après un épisode actif. [1] Les complications possibles comprennent un œdème maculaire, une cataracte, un glaucome secondaire, une atteinte du nerf optique, un décollement de rétine, une occlusion vasculaire ou une hémorragie. [1] La formation de nouveaux vaisseaux anormaux sous la rétine ou la choroïde peut également altérer la vision et demander un traitement spécifique. [1]

Peut-on prévenir une choriorétinite ?

Il n’existe pas dans les passages disponibles de mesure unique permettant de prévenir toutes les choriorétinites, puisque leurs causes sont multiples. [1] Pour réduire le risque de toxoplasmose, en particulier pendant la grossesse ou en cas d’infection par le VIH, les mesures décrites comprennent la consommation de viande suffisamment cuite, le lavage soigneux des fruits et légumes et le lavage des mains après un contact avec la terre ou une litière de chat. [1] Le port de gants lors d’un contact avec la terre ou une litière et l’utilisation d’une eau correctement filtrée ou bouillie font également partie des mesures préventives rapportées contre la toxoplasmose. [1] Ces précautions concernent une cause particulière et ne préviennent pas les formes non infectieuses ni les autres infections susceptibles d’atteindre la choroïde et la rétine. [1]