Choroïdite : causes, diagnostic, traitements et signes d’urgence

Une choroïdite est une inflammation dont le site initial se trouve dans la choroïde, au niveau de la partie postérieure de l’œil. [2] Ce terme ne correspond pas à une maladie unique, mais à une famille qui comprend notamment des formes focales, multifocales ou diffuses. [2] Les choroïdites font partie des uvéites postérieures, aux côtés d’autres inflammations dont le foyer initial se situe dans la rétine ou dans les structures voisines. [2] La cause, l’évolution et le traitement diffèrent fortement d’une forme à l’autre, ce qui rend indispensable l’identification précise du sous-type. [2] [6]

Des choroïdites aux mécanismes très différents

Parmi les choroïdites non infectieuses, une classification distingue les atteintes de la choriocapillaire, appelées choriocapillarites, des inflammations du tissu choroïdien plus profond, appelées choroïdites stromales. [4] [6] Dans les choriocapillarites, l’inflammation réduit la circulation dans les petits vaisseaux choroïdiens, tandis que les formes stromales correspondent à une infiltration inflammatoire du tissu choroïdien. [4] [6] La choroïdite multifocale, la choroïdite ponctuée interne et la choroïdite serpigineuse figurent parmi les formes principalement centrées sur la choriocapillaire. [2] [4] La maladie de Vogt-Koyanagi-Harada, la rétinochoroïdopathie de Birdshot et l’ophtalmie sympathique font partie des principales formes stromales primitives décrites. [2] [4] L’ancienne appellation de « syndromes des taches blanches » regroupait des maladies sur la base d’un aspect similaire du fond d’œil, alors que leurs localisations et leurs mécanismes peuvent être différents. [4] [6]

Quelles sont les causes possibles ?

Les causes possibles comprennent des infections, des maladies inflammatoires générales, des maladies limitées à l’œil et présumées auto-immunes, ainsi que des formes dont la cause demeure inconnue. [2] Les causes infectieuses citées comprennent notamment la tuberculose, la syphilis, la toxoplasmose, certaines infections virales et certaines mycoses. [2] Une choroïdite peut aussi s’intégrer à une maladie générale comme la sarcoïdose, la maladie de Behçet ou la maladie de Vogt-Koyanagi-Harada. [2] Certaines présentations ressemblant à une uvéite postérieure peuvent en réalité être liées à une tumeur ou à un médicament. [2] La choroïdite serpigineuse classique doit notamment être distinguée d’une forme pseudo-serpigineuse associée à la tuberculose, car leur prise en charge n’est pas la même. [2] [3]

Quels symptômes peuvent révéler une choroïdite ?

Les manifestations ne sont pas identiques dans toutes les choroïdites et dépendent des structures atteintes, de la localisation des lésions et du sous-type. [2] [6] Certaines formes provoquent une baisse soudaine de l’acuité visuelle avec une atteinte de la vision centrale, tandis que la rétinochoroïdopathie de Birdshot peut entraîner une baisse progressive. [2] L’œil peut paraître blanc et présenter peu d’inflammation visible à l’avant, même lorsqu’une inflammation existe dans sa partie postérieure. [2] Une modification visuelle ne permet donc pas, à elle seule, de reconnaître une choroïdite ni d’en déterminer la cause. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation repose sur un examen ophtalmologique spécialisé et sur une imagerie adaptée aux structures du fond de l’œil. [1] [2] [6] L’angiographie au vert d’indocyanine permet d’étudier globalement la choroïde et de rechercher des zones de défaut de circulation ou des foyers inflammatoires stromaux. [4] [6] L’angiographie à la fluorescéine apporte des informations complémentaires, notamment sur la rétine, les vaisseaux rétiniens et certaines fuites de liquide. [2] [6] La tomographie en cohérence optique, ou OCT, montre les conséquences de l’inflammation sur la rétine externe et peut détecter un œdème ou une néovascularisation choroïdienne. [6] L’autofluorescence du fond d’œil est un examen non invasif utile pour évaluer et suivre certaines choriocapillarites. [6] Les examens destinés à rechercher une cause sont choisis selon la présentation clinique et peuvent inclure, en cas de suspicion de tuberculose oculaire, des tests immunologiques et une imagerie du thorax. [3] L’absence d’atteinte pulmonaire n’exclut pas une tuberculose oculaire. [3]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement dépend du sous-type, de la cause, de la gravité, de l’activité inflammatoire et de la menace pour la vision. [6] Certaines formes non infectieuses, comme le syndrome des taches blanches évanescentes multiples, peuvent régresser sans traitement, alors que d’autres peuvent menacer la vision et nécessiter une intervention rapide. [2] [6] Les corticoïdes sont une option anti-inflammatoire de première ligne dans de nombreuses choroïdites non infectieuses, mais les approches thérapeutiques ne font pas totalement consensus. [6] Une forme sévère, récidivante ou insuffisamment contrôlée peut conduire l’équipe spécialisée à associer un traitement immunomodulateur ou immunosuppresseur. [6] Une cause infectieuse doit être recherchée avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur. [6] Lorsqu’une choroïdite est associée à la tuberculose ou à la syphilis, un traitement anti-infectieux spécifique fait partie de la prise en charge. [6] Les corticoïdes peuvent notamment favoriser des infections, augmenter la glycémie, fragiliser les os et provoquer une hypertension oculaire ou une cataracte. [6] Ces traitements nécessitent donc une décision individualisée et une surveillance adaptée à leurs effets indésirables. [6]

Évolution, récidives et complications

L’évolution varie d’une guérison spontanée à une inflammation chronique ou récidivante susceptible de laisser des cicatrices choriorétiniennes. [2] [6] La choroïdite serpigineuse peut progresser en l’absence de traitement et laisser une zone d’atrophie choriorétinienne marquée. [2] [6] La choroïdite multifocale avec panuvéite et la choroïdite ponctuée interne peuvent se compliquer d’une néovascularisation choroïdienne. [2] Le suivi par imagerie sert à apprécier l’activité, la réponse au traitement, la cicatrisation et l’apparition de complications. [5] [6]

Quand demander une évaluation urgente ?

Une vision devenue floue ou double, l’apparition d’éclairs ou de formes lumineuses, une ombre sombre dans le champ visuel, une douleur oculaire, un œil rouge et douloureux ou une douleur à la lumière justifient une évaluation médicale urgente. [1] Une impossibilité soudaine de voir d’un œil ou des deux yeux, ou une douleur oculaire soudaine et intense, nécessite une prise en charge immédiate. [1] Ces signes ont plusieurs causes possibles et ne permettent pas de conclure soi-même à une choroïdite. [1] [2]