Chorioamnionite : signes, diagnostic, traitement et risques pendant la grossesse

La chorioamnionite est une inflammation, le plus souvent associée à une infection, des membranes qui entourent le fœtus et de la cavité contenant le liquide amniotique. [2] [3] Elle peut survenir avant ou pendant le travail, mais aussi être découverte après l'accouchement lors de l'examen du placenta et du cordon. [2] Une chorioamnionite clinique nécessite une évaluation obstétricale rapide, car l'absence de traitement expose la mère et le nouveau-né à des complications graves. [2] [3] Le diagnostic ne peut pas être établi à partir d'un symptôme isolé ni par autodiagnostic : il repose sur l'association du contexte obstétrical, des signes maternels et fœtaux et de l'examen médical. [2]

Que désigne exactement la chorioamnionite ?

Le chorion et l'amnios sont des membranes fœtales, tandis que le suffixe « ite » désigne une inflammation. [2] Dans son sens clinique habituel, la chorioamnionite correspond à une atteinte aiguë qui inclut également le liquide amniotique. [2] L'expression « chorioamnionite histologique » désigne en revanche une inflammation observée au microscope dans le placenta après l'accouchement. [2] Cette forme histologique peut ne provoquer aucun symptôme, et sa découverte ne signifie pas toujours qu'une infection clinique était présente. [2] À terme, une inflammation histologique du placenta est notamment rarement infectieuse, ce qui impose de distinguer le résultat microscopique de la maladie clinique. [2]

Comment l'infection apparaît-elle et quels sont les facteurs associés ?

L'infection suit généralement une voie ascendante : des micro-organismes présents dans la région vaginale ou cervicale remontent vers la cavité amniotique. [2] Des bactéries sont fréquemment en cause, mais des agents fongiques ou viraux peuvent aussi être impliqués. [2] La rupture prolongée des membranes, un travail prolongé et des examens vaginaux répétés après la rupture des membranes sont associés à un risque accru. [2] Le travail prématuré, la présence de méconium dans le liquide amniotique, certaines infections maternelles et le tabagisme font également partie des situations associées. [2] Ces facteurs augmentent la probabilité de chorioamnionite sans suffire à poser le diagnostic. [2] La maladie peut aussi survenir à terme et chez une personne qui n'avait pas d'infection connue auparavant. [2]

Quels signes peuvent faire suspecter une chorioamnionite ?

La chorioamnionite clinique se manifeste habituellement par de la fièvre, souvent pendant le travail ou après la rupture des membranes. [2] Une douleur abdominale, une sensibilité de l'utérus, des pertes vaginales malodorantes et une accélération du rythme cardiaque de la mère ou du fœtus peuvent accompagner la fièvre. [2] Ces manifestations ne sont pas toutes obligatoirement présentes et ne sont pas spécifiques de la chorioamnionite. [2] Une fièvre associée à une douleur abdominale ou à une sensibilité utérine pendant le travail peut notamment avoir d'autres causes, comme une infection urinaire, une infection rénale, une pneumonie ou une appendicite. [2]

Pendant la grossesse, une température d'au moins 38 °C, une fuite de liquide par le vagin ou des pertes vaginales malodorantes justifient une prise en charge médicale immédiate. [1] Il faut signaler sans attendre à l'équipe obstétricale une rupture des membranes, de la fièvre, une douleur abdominale ou des pertes vaginales inhabituelles. [2] Cette évaluation ne doit pas être différée dans l'attente de l'apparition d'autres symptômes. [1] [2]

Comment le diagnostic est-il évalué ?

L'évaluation initiale porte à la fois sur l'état de la mère et sur celui du fœtus. [2] L'équipe recherche notamment le terme de la grossesse, la rupture éventuelle des membranes, la présence de méconium, les infections récentes et les complications survenues pendant la grossesse. [2] L'examen comprend les constantes vitales ainsi qu'une évaluation de l'abdomen, de l'utérus et de la région vaginale. [2] La température maternelle et les rythmes cardiaques maternel et fœtal font partie des éléments cliniques importants. [2] Une prise de sang peut retrouver une augmentation des globules blancs, mais ce résultat manque de sensibilité et de spécificité et ne confirme pas à lui seul une infection de la cavité amniotique. [2] Les cultures bactériennes réalisées au niveau du col ne correspondent pas nécessairement à l'infection intra-amniotique et ne suffisent donc pas à l'établir. [2] Après la naissance, l'examen microscopique du placenta peut mettre en évidence une chorioamnionite histologique, y compris lorsque les signes cliniques étaient absents. [2]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La prise en charge principale d'une chorioamnionite clinique repose sur une antibiothérapie administrée dans un cadre obstétrical. [2] [3] Le traitement antibiotique réduit l'incidence et la gravité de l'infection chez la mère et le nouveau-né. [2] La prise en charge comporte généralement un accouchement rapide, dont les modalités sont décidées par l'équipe selon l'état maternel, l'état fœtal et le contexte obstétrical. [2] [3] Le choix des antibiotiques doit notamment tenir compte des allergies et des réactions antérieures aux pénicillines ou à d'autres antibiotiques. [2] La nécessité de poursuivre les antibiotiques après l'accouchement dépend de la voie d'accouchement et de l'évolution clinique ; elle ne doit pas être décidée ou modifiée sans l'équipe soignante. [2] La majorité des patientes traitées récupèrent et n'ont pas besoin d'une antibiothérapie supplémentaire prolongée après la naissance. [2]

Lorsque la chorioamnionite s'accompagne d'un risque de naissance prématurée, l'utilisation de corticoïdes avant la naissance soulève une question distincte de celle du traitement de l'infection. [3] Les données disponibles dans cette situation proviennent surtout d'études observationnelles et restent de faible certitude, particulièrement pour la chorioamnionite clinique. [3] Cette option relève donc d'une décision obstétricale spécialisée tenant compte du terme, de l'imminence de la naissance et de l'infection maternelle, et non d'une conduite à appliquer soi-même. [3]

Quels sont les risques pour la mère et le nouveau-né ?

Chez la mère, la chorioamnionite peut se compliquer d'une infection pelvienne sévère, d'une infection de plaie, d'une hémorragie après l'accouchement ou d'un sepsis maternel. [2] Elle est aussi associée à une naissance prématurée et à un recours plus fréquent à un accouchement opératoire. [2] Une endométrite, c'est-à-dire une infection de la muqueuse interne de l'utérus, peut survenir après l'accouchement. [2]

Pour le bébé, les complications possibles comprennent la prématurité, une détresse respiratoire, une infection néonatale et, dans les situations les plus graves, le décès. [2] Chez les enfants nés prématurément, la chorioamnionite est également associée à des atteintes pulmonaires, neurologiques et rétiniennes. [2] Le risque de complications et leur gravité augmentent lorsque la naissance survient à un terme plus précoce. [2] Ces associations ne permettent pas de prévoir l'évolution d'un enfant en particulier et justifient une évaluation néonatale adaptée après la naissance. [2]

Quels repères retenir pendant la grossesse ?

Une chorioamnionite ne peut pas être exclue parce que la grossesse est arrivée à terme ou qu'aucune infection n'avait été diagnostiquée auparavant. [2] Après une rupture des membranes, la durée écoulée et la répétition des examens vaginaux font partie des éléments pris en compte par l'équipe obstétricale. [2] En pratique, signaler rapidement une fuite de liquide, une fièvre, une douleur abdominale ou des pertes malodorantes permet d'organiser l'évaluation nécessaire sans attendre une aggravation. [1] [2]