Cholécystite emphysémateuse : signes, diagnostic et prise en charge urgente

La cholécystite emphysémateuse est une forme rare, grave et potentiellement mortelle de cholécystite aiguë. [2] Le terme « emphysémateuse » désigne ici la présence de gaz dans la paroi ou la cavité de la vésicule biliaire, parfois aussi dans les voies biliaires ou les tissus voisins. [2] Cette maladie se distingue d’une cholécystite aiguë habituelle par son mécanisme, ses facteurs de risque et une fréquence plus élevée de complications comme la gangrène ou la perforation de la vésicule. [2] Une reconnaissance et un traitement rapides sont indispensables, car l’état de la personne peut se dégrader rapidement même lorsque la douleur paraît modérée. [2]

Quels symptômes peuvent évoquer cette maladie ?

La présentation la plus fréquente associe une douleur dans la partie supérieure droite de l’abdomen et de la fièvre, avec parfois des nausées ou des vomissements. [2] Comme dans les autres cholécystites aiguës, la douleur peut commencer soudainement, augmenter progressivement, durer plusieurs heures et irradier vers l’épaule, l’omoplate droite ou le dos. [1] Ces manifestations ne permettent pas de reconnaître soi-même la forme emphysémateuse, car elles peuvent ressembler à celles d’autres urgences abdominales. [2] Chez les personnes atteintes de diabète ou d’insuffisance rénale, les symptômes peuvent être peu marqués alors que la maladie progresse rapidement. [2] Une douleur abdominale haute à droite associée à de la fièvre nécessite donc une consultation médicale urgente, notamment si elle s’accompagne de nausées ou de vomissements. [1] [2]

Une aggravation rapide, une baisse de la pression artérielle ou des signes de collapsus imposent une évaluation médicale immédiate, car la maladie peut évoluer vers un sepsis ou un choc. [2] Des signes de péritonite peuvent traduire une perforation de la vésicule biliaire. [2]

Pourquoi du gaz se forme-t-il dans la vésicule biliaire ?

Le mécanisme commence généralement par une diminution de l’apport sanguin à la vésicule biliaire, appelée ischémie. [2] Cette mauvaise irrigation peut endommager puis nécroser la paroi de la vésicule. [2] Une infection secondaire par des bactéries productrices de gaz peut alors se développer dans les tissus fragilisés. [2] Parmi les micro-organismes retrouvés figurent notamment des bactéries des genres Clostridium et Klebsiella, ainsi qu’Escherichia coli et certains streptocoques anaérobies. [2] Le gaz produit peut rester dans la cavité ou la paroi de la vésicule, mais il peut aussi s’étendre aux tissus voisins, au péritoine ou au rétropéritoine. [2]

Quelles personnes sont davantage exposées ?

La cholécystite emphysémateuse est observée plus souvent chez les personnes âgées, en particulier chez les hommes atteints de diabète. [2] Une immunodépression et une maladie vasculaire périphérique sont également associées à cette forme de cholécystite. [2] Elle a aussi été rapportée chez des personnes hémodialysées lorsque la circulation sanguine vers la vésicule est compromise. [2] Des calculs biliaires peuvent être présents, mais cette forme peut également survenir sans calcul. [2] L’absence de ces facteurs associés n’exclut toutefois pas la maladie. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’examen clinique recherche notamment une douleur sous les côtes à droite, parfois déclenchée par la palpation au point de bloquer l’inspiration. [1] Des analyses sanguines peuvent montrer une augmentation des globules blancs et d’autres signes d’inflammation ou d’infection. [1] [2] Les tests hépatiques peuvent être normaux ou anormaux et ne suffisent donc pas à caractériser cette forme particulière. [2] Le diagnostic spécifique repose sur l’imagerie mettant en évidence du gaz dans la cavité ou la paroi de la vésicule biliaire. [2]

L’échographie peut détecter le gaz dans la paroi avec une bonne spécificité, mais elle peut manquer la maladie. [2] Le gaz présent dans la vésicule peut en effet gêner sa visualisation à l’échographie. [2] Le scanner abdominal avec produit de contraste est présenté comme le meilleur examen pour confirmer une cholécystite emphysémateuse. [2] Il précise si le gaz reste limité à la vésicule ou s’étend au liquide péri-vésiculaire, au péritoine ou au rétropéritoine. [2] La présence de gaz en dehors de la vésicule correspond à une atteinte plus sévère et peut signaler une gangrène ou une perforation. [2] L’IRM peut également fournir des informations sur le gaz dans la paroi et sur la nécrose. [2]

Quel traitement est nécessaire ?

Une cholécystite emphysémateuse confirmée constitue une urgence chirurgicale prise en charge à l’hôpital. [2] Le traitement définitif repose généralement sur l’ablation urgente de la vésicule biliaire, appelée cholécystectomie. [2] Une intervention par cœlioscopie peut être envisagée lorsqu’une gangrène ou une perforation n’est pas suspectée. [2] Une perforation, une péritonite ou la présence d’air libre dans le péritoine peuvent conduire à privilégier une chirurgie ouverte. [2] Le choix de la technique dépend de la gravité, de l’état général et des constatations de l’imagerie ou de l’intervention. [2]

Chez une personne trop fragile pour supporter immédiatement une anesthésie et ne présentant pas de péritonite, un drainage percutané de la vésicule peut servir de traitement temporaire. [2] L’ablation de la vésicule peut alors être réalisée ultérieurement si l’état de la personne s’améliore. [2] Les formes critiques nécessitent également une hydratation, des antibiotiques à large spectre et, si besoin, un soutien cardiovasculaire en soins intensifs. [2] Ces traitements sont choisis et surveillés par l’équipe hospitalière et ne doivent pas être entrepris ou modifiés sans décision médicale. [2]

Quelles sont les complications possibles ?

L’ischémie et l’infection peuvent entraîner une gangrène de la paroi, une perforation ou un abcès autour de la vésicule. [2] La perforation peut provoquer une péritonite lorsque le contenu infecté se répand dans la cavité abdominale. [1] [2] L’infection peut aussi évoluer vers un sepsis, un choc septique, un collapsus cardiovasculaire et le décès. [2] Le risque de complications et de décès est nettement plus élevé que dans une cholécystite aiguë non compliquée. [2] Même après une intervention réussie, une surveillance étroite reste nécessaire en raison de la gravité initiale et des risques chirurgicaux, notamment une fuite biliaire, une lésion des voies biliaires, une infection de la plaie ou un abcès postopératoire. [2]