Candidémie : signes, diagnostic, traitement et complications

La candidémie est une infection du sang provoquée par une levure du genre Candida. [1] Elle constitue la forme la plus fréquente de candidose invasive, terme qui désigne la dissémination de Candida vers des tissus normalement stériles. [1] Il s’agit d’une infection grave, potentiellement mortelle, qui nécessite une reconnaissance et un traitement antifongique rapides. [1] La candidémie ne doit pas être confondue avec la simple présence habituelle de Candida sur la peau ou certaines muqueuses, appelée colonisation. [1]

Comment Candida peut-il atteindre le sang ?

Les levures Candida font normalement partie de la flore de la peau, de la bouche, de l’intestin ou du vagin chez de nombreuses personnes en bonne santé. [1] Elles peuvent devenir pathogènes lorsque les barrières de la peau ou des muqueuses sont franchies, que les levures prolifèrent ou que les défenses immunitaires sont diminuées. [1] Un cathéter veineux central, une intervention digestive, une nutrition parentérale, une antibiothérapie à large spectre ou une immunodépression peuvent favoriser cette infection. [1]

Chez l’adulte, les autres situations associées à un risque accru comprennent notamment une maladie critique, un séjour prolongé en réanimation, un cancer ou une greffe d’organe ou de cellules souches hématopoïétiques. [1] Chez le nouveau-né, la prématurité, un faible poids de naissance, les dispositifs invasifs, la nutrition parentérale et l’exposition à des antibiotiques à large spectre font partie des principaux facteurs de risque. [1] La présence d’un facteur de risque ne signifie toutefois pas qu’une candidémie est présente, et l’évaluation repose sur l’ensemble du contexte clinique et des examens. [1]

Quels sont les signes possibles d’une candidémie ?

Les manifestations de la candidémie sont souvent peu spécifiques et peuvent aller d’une fièvre isolée à un sepsis sévère. [1] Des frissons intenses, un essoufflement, une confusion ou une baisse de la pression artérielle peuvent apparaître dans les formes sévères. [1] Ces signes peuvent avoir de nombreuses autres causes et ne permettent donc pas de reconnaître soi-même une candidémie. [1]

Lorsque Candida se dissémine par le sang, presque tous les organes peuvent être atteints, notamment le cœur et les vaisseaux, les yeux, les os, les articulations ou le système nerveux central. [1] Une atteinte profonde peut rester discrète, tandis qu’une atteinte oculaire sévère peut provoquer une baisse de la vision ou une perte visuelle. [1] Le site d’un cathéter vasculaire est également examiné à la recherche d’une rougeur ou d’un écoulement purulent pouvant évoquer un dispositif infecté. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose principalement sur des hémocultures, c’est-à-dire des prélèvements de sang mis en culture pour rechercher le micro-organisme responsable. [1] La mise en évidence de Candida dans une hémoculture doit être considérée comme une véritable infection plutôt que comme une simple contamination du prélèvement. [1] Le laboratoire identifie ensuite l’espèce de Candida et évalue sa sensibilité aux antifongiques afin d’orienter le traitement. [1]

Les hémocultures ont toutefois une sensibilité limitée et leur résultat peut demander plusieurs jours. [1] Un résultat négatif ne suffit donc pas toujours à écarter une infection invasive lorsque le contexte clinique reste évocateur. [1] Des examens ne reposant pas sur la culture, comme la recherche du bêta-D-glucane ou certains tests moléculaires, peuvent compléter l’évaluation mais ne remplacent pas à eux seuls l’interprétation clinique et microbiologique. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge associe l’instauration précoce d’un traitement antifongique approprié et la recherche de la source de l’infection. [1] Le choix initial de l’antifongique dépend notamment de l’état du patient, de l’espèce probablement en cause, des résistances possibles et des traitements antifongiques antérieurs. [1] Le traitement est ensuite adapté aux résultats d’identification et de sensibilité de la levure ainsi qu’à la réponse clinique. [1] Une expertise en maladies infectieuses ou en microbiologie clinique est recommandée afin de coordonner le traitement, le contrôle de la source et la recherche des complications. [1]

Le contrôle de la source peut comprendre l’évaluation d’un cathéter veineux central et son retrait lorsque cela est possible et jugé approprié par l’équipe soignante. [1] [2] Cette décision tient compte du contexte individuel, car une ancienne revue des études disponibles avait relevé des résultats contradictoires sur le bénéfice du retrait systématique pour tous les patients. [2] Des hémocultures répétées permettent de vérifier la disparition de Candida du sang et d’évaluer la réponse au traitement. [1] Si les hémocultures restent positives malgré un traitement adapté et un contrôle adéquat de la source, les médecins recherchent notamment une endocardite, un abcès ou un autre foyer profond. [1]

Quelle peut être l’évolution ?

L’évolution dépend notamment de la gravité initiale, du terrain, de la rapidité du traitement, du contrôle de la source et de l’existence d’une dissémination vers d’autres organes. [1] La candidémie peut entraîner un choc septique, une défaillance de plusieurs organes ou des foyers infectieux profonds responsables de lésions durables. [1] Les complications possibles comprennent notamment l’endocardite, l’endophtalmie et l’atteinte des os, des articulations ou du système nerveux central. [1] Ces complications peuvent prolonger l’hospitalisation et nécessiter un traitement antifongique plus long. [1]

Quand faut-il une prise en charge rapide ?

Une candidémie suspectée ou confirmée nécessite une évaluation médicale et un traitement rapides en raison du risque de sepsis, de choc septique et de dissémination vers les organes. [1] Une fièvre associée à des frissons, un essoufflement, une confusion ou une hypotension chez une personne hospitalisée ou fortement exposée aux facteurs de risque doit faire rechercher sans délai une infection grave par l’équipe médicale. [1]

Surveillance et prévention chez les personnes à risque

La prévention repose principalement sur la maîtrise des facteurs de risque liés aux soins et sur une vigilance accrue chez les personnes ayant plusieurs facteurs prédisposants. [1] Lorsqu’une candidémie est diagnostiquée, la surveillance comprend la vérification de la disparition de la levure dans le sang et la recherche d’une atteinte d’autres organes. [1] Une prophylaxie antifongique peut être indiquée dans certaines situations très à risque, notamment au cours de certaines maladies hématologiques, greffes, immunodépressions sévères ou complications chirurgicales abdominales. [1] Cette prévention médicamenteuse est ciblée selon le profil de risque et ne constitue pas une mesure destinée à toutes les personnes porteuses de Candida. [1]