Carence en vitamine B12 : causes, signes, diagnostic et traitement

La carence en vitamine B12 correspond à une disponibilité insuffisante de cette vitamine, aussi appelée cobalamine, nécessaire à la formation normale des globules rouges, à la synthèse de l’ADN et au fonctionnement du système nerveux. [1] [2] Elle peut provoquer une anémie, mais aussi une atteinte neurologique qui apparaît parfois en l’absence d’anémie ou d’augmentation du volume des globules rouges. [1] [2] Le diagnostic ne peut donc pas reposer sur les symptômes seuls et nécessite des analyses de sang. [1] [2]

Pourquoi une carence en vitamine B12 peut-elle apparaître ?

La vitamine B12 alimentaire est principalement présente dans les aliments d’origine animale, notamment les viandes et abats, les œufs, le lait et certains produits de la mer, ainsi que dans des céréales enrichies. [1] [2] L’organisme en stocke d’importantes quantités dans le foie, ce qui explique qu’une carence liée à l’arrêt des apports puisse mettre plusieurs années à se manifester. [1] [2] Un apport insuffisant concerne surtout les personnes suivant une alimentation végétalienne sans supplémentation en vitamine B12. [1] [2] Un nourrisson allaité par une mère végétalienne peut également développer une carence, car ses réserves sont limitées et ses besoins sont élevés pendant la croissance. [1] [2]

La cause la plus fréquente est toutefois une absorption insuffisante plutôt qu’un défaut d’apport. [1] [2] Pour être absorbée dans la dernière partie de l’intestin grêle, la vitamine B12 alimentaire doit notamment se lier au facteur intrinsèque, une protéine produite par l’estomac. [1] [2] Une réaction auto-immune détruisant les cellules gastriques qui produisent ce facteur peut entraîner une carence appelée anémie pernicieuse lorsqu’elle provoque une anémie. [1] [2] L’anémie pernicieuse est donc une cause particulière de carence en vitamine B12 et non un synonyme applicable à toutes les carences. [2]

Une chirurgie de l’estomac, une chirurgie bariatrique ou l’ablation de la zone de l’intestin où la vitamine est absorbée peuvent également compromettre son absorption. [1] [2] D’autres causes possibles comprennent la maladie cœliaque, certaines maladies inflammatoires de l’intestin, des troubles pancréatiques, une prolifération bactérienne dans l’intestin grêle et l’infestation par le ténia du poisson. [1] [2] Chez les personnes âgées, la baisse de l’acidité gastrique peut empêcher la libération normale de la vitamine B12 contenue dans les aliments. [1] [2] Certains médicaments, notamment la metformine et les antiacides, ainsi qu’une exposition répétée au protoxyde d’azote, figurent aussi parmi les facteurs associés à une carence. [1] [2] Des troubles hépatiques peuvent enfin réduire le stockage de la vitamine B12 dans le foie. [1] [2]

Quels sont les signes possibles ?

L’anémie liée à la carence se développe généralement de manière progressive, si bien que les symptômes peuvent rester discrets malgré une anémie importante. [1] [2] Elle peut se manifester par une fatigue, une faiblesse et une pâleur. [1] Lorsqu’elle est profonde, l’anémie peut s’accompagner d’une gêne respiratoire, de vertiges et d’une accélération de la fréquence cardiaque. [1] Une perte de poids, des douleurs abdominales mal localisées ou, plus rarement, une sensation de brûlure de la langue peuvent aussi survenir. [2]

L’atteinte nerveuse touche souvent les jambes et les pieds avant les bras et peut provoquer des fourmillements ou une perte de sensibilité dans les extrémités. [1] [2] Une diminution de la perception des vibrations et de la position des membres peut apparaître précocement. [1] [2] Une faiblesse musculaire, une diminution des réflexes, un manque de coordination ou des difficultés à marcher sont également possibles. [1] [2] Les formes avancées peuvent entraîner une confusion, une irritabilité, des symptômes dépressifs, un délire, une paranoïa ou des troubles cognitifs. [1] [2] La présence de symptômes neurologiques sans anémie n’exclut pas une carence en vitamine B12. [1] [2]

Comment la carence est-elle recherchée et confirmée ?

La carence peut être suspectée devant des globules rouges anormalement grands, une anémie compatible ou des signes neurologiques évocateurs. [1] [2] L’évaluation repose habituellement sur une numération formule sanguine et sur le dosage sanguin de la vitamine B12. [1] [2] Le taux de folates est généralement mesuré, car une carence en folates peut également produire une anémie avec de grands globules rouges. [1] [2] Lorsque le taux de vitamine B12 est proche de la limite ou que les résultats sanguins habituels sont normaux malgré une suspicion clinique, le dosage de l’acide méthylmalonique peut apporter un argument supplémentaire. [2] Une élévation de l’acide méthylmalonique peut cependant aussi être liée à une insuffisance rénale et doit être interprétée dans son contexte. [2] L’homocystéine peut être augmentée aussi bien dans la carence en vitamine B12 que dans la carence en folates, ce qui limite sa capacité à les distinguer. [2]

Une fois la carence confirmée, la recherche de sa cause dépend notamment de l’âge, des apports alimentaires et du contexte clinique. [1] [2] Des analyses recherchant des anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque ou d’autres examens peuvent être utilisés lorsqu’une anémie pernicieuse ou une malabsorption est envisagée. [1] [2] Une endoscopie peut parfois être réalisée pour examiner l’estomac et rechercher une destruction des cellules qui produisent le facteur intrinsèque. [1]

Quels sont les principes du traitement et du suivi ?

Le traitement repose sur une supplémentation en vitamine B12, administrée par voie orale ou par voie injectable selon la gravité et la présence de signes neurologiques. [1] [2] La voie orale est décrite pour les personnes qui ne présentent ni carence sévère ni symptôme ou signe neurologique. [1] [2] Les injections intramusculaires sont généralement utilisées lorsque le taux est très bas ou en présence de symptômes neurologiques. [1] [2] La durée du traitement dépend de la possibilité de corriger la cause de la carence et peut être prolongée lorsque son mécanisme persiste. [1] [2] Des analyses de sang périodiques permettent de vérifier que le taux de vitamine B12 se normalise et reste satisfaisant. [1]

L’acide folique ne doit pas être utilisé comme substitut de la vitamine B12, car il peut corriger l’anémie tout en laissant progresser les troubles neurologiques liés à la carence en vitamine B12. [2] La prise de quantités excessives de vitamine B12 comme tonique général n’est pas recommandée. [1] [2]

Quelle évolution après le traitement ?

Les anomalies sanguines se corrigent habituellement plus rapidement que les manifestations neurologiques. [1] [2] La correction de l’anémie est généralement obtenue en six semaines environ, tandis que la récupération neurologique peut demander beaucoup plus de temps. [1] [2] Des symptômes neurologiques sévères présents depuis des mois ou des années peuvent devenir irréversibles. [1] [2] Chez la plupart des personnes âgées présentant à la fois une carence en vitamine B12 et une démence, les fonctions cognitives ne s’améliorent pas après la supplémentation. [1] [2]

Dans quelles situations la prévention est-elle particulièrement importante ?

Une alimentation végétalienne sans supplémentation constitue une situation documentée de risque de carence en vitamine B12. [1] [2] Chez les nourrissons nés de mères végétaliennes, une supplémentation en vitamine B12 dès la naissance est décrite comme une mesure de prévention de la carence. [1] [2]