Carcinome sécrétoire pseudomammaire des glandes salivaires : diagnostic, soins et évolution

Le carcinome sécrétoire pseudomammaire est un cancer rare des glandes salivaires aujourd’hui généralement nommé carcinome sécrétoire. [1] L’ancienne appellation anglaise « Mammary Analogue Secretory Carcinoma », abrégée MASC, soulignait sa ressemblance microscopique avec le carcinome sécrétoire du sein. [1] La classification de l’Organisation mondiale de la santé utilise depuis 2017 le nom de carcinome sécrétoire afin d’harmoniser la terminologie entre les organes. [1] Cette tumeur se caractérise notamment par une anomalie moléculaire impliquant le plus souvent les gènes ETV6 et NTRK3, dont la recherche contribue à confirmer le diagnostic. [1]

Quelles glandes salivaires peuvent être concernées ?

Les glandes salivaires comprennent les glandes parotides, sous-mandibulaires et sublinguales, ainsi que de nombreuses petites glandes réparties dans la bouche. [1] Le carcinome sécrétoire est le plus souvent décrit dans la parotide, mais il peut aussi se développer dans une glande sous-mandibulaire ou dans une glande salivaire mineure de la joue, des lèvres ou du palais. [1] Sa localisation ne suffit donc pas à l’identifier ni à le distinguer des autres tumeurs des glandes salivaires. [1]

Quels signes peuvent révéler cette tumeur ?

Le carcinome sécrétoire peut se manifester par une masse ou un gonflement au niveau d’une glande salivaire. [1] Cette masse peut être indolore, comme chez trois des quatre patients porteurs d’un réarrangement de NTRK3 dans la série publiée, mais une tuméfaction douloureuse est également possible. [1] Pour les tumeurs salivaires en général, une douleur, une croissance rapide ou l’atteinte d’un nerf accompagnée d’un déficit fonctionnel sont des signes pouvant faire suspecter une tumeur maligne. [1] Aucun de ces signes n’est propre au carcinome sécrétoire, car les tumeurs bénignes et les différents cancers salivaires peuvent avoir des présentations qui se chevauchent. [1] Les symptômes et l’examen clinique ne permettent donc pas, à eux seuls, de poser ce diagnostic. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation d’une tumeur salivaire peut associer une échographie, un scanner ou une imagerie par résonance magnétique afin d’étudier la lésion et son extension. [1] Une cytoponction à l’aiguille fine peut aider à évaluer le risque de malignité et à préparer la prise en charge chirurgicale. [1] Cette cytoponction peut toutefois être non concluante et sa capacité à détecter une tumeur maligne est moins bonne que sa capacité à confirmer son absence lorsqu’elle donne un résultat interprétable. [1]

Le diagnostic précis repose sur l’analyse des cellules et des tissus par un anatomopathologiste. [1] Au microscope, le carcinome sécrétoire peut présenter plusieurs architectures, des vacuoles à l’intérieur des cellules et un environnement contenant notamment du matériel mucineux. [1] Des marqueurs d’immunohistochimie tels que S100, STAT5a, MUC4 ou la mammaglobine peuvent orienter l’analyse, mais aucun de ces marqueurs ne confirme isolément la maladie. [1] L’étude moléculaire recherche en particulier la fusion ETV6-NTRK3, issue d’un réarrangement chromosomique et considérée comme une caractéristique majeure de cette tumeur. [1] Cette recherche peut notamment être réalisée par hybridation fluorescente in situ, ou FISH, une technique qui utilise des sondes fluorescentes pour détecter des séquences génétiques déterminées dans un prélèvement. [1]

Avec quelles autres tumeurs peut-il être confondu ?

Le carcinome sécrétoire peut ressembler au carcinome à cellules acineuses, au carcinome mucoépidermoïde, à l’adénocarcinome polymorphe ou à un adénocarcinome sans autre précision. [1] Il a notamment été fréquemment classé autrefois parmi les carcinomes à cellules acineuses, avant la description de ses caractéristiques moléculaires. [1] Le carcinome à cellules acineuses possède habituellement des granules enzymatiques intracellulaires qui sont absents dans le carcinome sécrétoire. [1] La distinction entre ces diagnostics est importante, car la classification exacte de la tumeur peut influencer les décisions thérapeutiques et l’accès éventuel à une stratégie ciblant une anomalie moléculaire. [1]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

La chirurgie constitue le traitement de référence présenté pour le carcinome sécrétoire des glandes salivaires. [1] Son objectif est notamment d’enlever la tumeur avec des marges de résection saines. [1] La prise en charge des ganglions du cou et l’ajout d’une radiothérapie après l’opération ne suivent pas une stratégie unique établie par cette étude. [1] Ces options peuvent être discutées plus particulièrement lorsque la tumeur est de grade intermédiaire ou élevé, lorsqu’elle est localement avancée ou lorsque le risque ganglionnaire paraît plus important. [1] Les données disponibles restent insuffisantes pour déterminer de manière certaine quels patients tirent un bénéfice d’une radiothérapie adjuvante ou d’un traitement préventif des ganglions. [1]

Dans une maladie avancée ou métastatique, l’identification d’une fusion impliquant NTRK peut constituer une cible thérapeutique potentielle. [1] L’article rapporte des résultats obtenus avec un inhibiteur de TRK dans plusieurs types de cancers solides porteurs d’une fusion NTRK, mais ces résultats ne définissent pas à eux seuls le traitement standard du carcinome sécrétoire salivaire. [1]

Quelle peut être l’évolution du carcinome sécrétoire ?

Le carcinome sécrétoire est souvent décrit comme une tumeur de bas grade et d’évolution relativement favorable. [1] Cette évolution favorable n’est cependant pas constante, car des récidives locales peuvent survenir et certaines peuvent apparaître après un suivi prolongé. [1] Des métastases ganglionnaires ou à distance sont possibles, notamment dans les formes présentant des caractéristiques histologiques de haut grade. [1] De rares tumeurs subissent une transformation de haut grade associée à une évolution plus agressive et parfois à une maladie disséminée. [1] Le pronostic dépend donc notamment du grade, du stade, de la présence de métastases et de la possibilité d’obtenir une résection complète. [1] Les chiffres issus de petites séries doivent être interprétés avec prudence, car le faible nombre de patients et la prédominance de tumeurs précoces et de bas grade peuvent donner une impression trop favorable de l’évolution générale. [1]

Existe-t-il des moyens de prévention connus ?

La source disponible ne permet pas d’identifier un facteur de risque modifiable ni une mesure de prévention propres au carcinome sécrétoire. [1] Pour l’ensemble des cancers des glandes salivaires, des associations avec une irradiation antérieure, certaines infections virales, l’immunodépression ou des facteurs génétiques ont été évoquées, mais elles restent incertaines et ne sont pas spécifiques de ce sous-type. [1] Le lien des tumeurs salivaires avec le tabac ou l’alcool demeure controversé. [1]