Carcinome lobulaire du sein : définition, diagnostic et traitements

Le carcinome lobulaire invasif est un cancer du sein qui se développe à partir des unités lobulaires de la glande mammaire et infiltre le tissu voisin. [2] Il représente environ 10 à 15 % des cancers du sein invasifs et constitue leur deuxième type histologique le plus fréquent. [2] Sa croissance diffuse peut rendre la tumeur moins facile à palper et à délimiter sur les examens d’imagerie qu’un carcinome canalaire invasif. [2] Le diagnostic ne repose donc pas sur un symptôme ou une image isolés, mais sur l’association de l’examen clinique, de l’imagerie et surtout de l’analyse d’un prélèvement de tissu. [2]

Carcinome invasif et lésion in situ : quelle différence ?

Le terme « carcinome lobulaire » peut désigner des situations différentes, qu’il ne faut pas confondre. [2] Dans l’hyperplasie lobulaire atypique et le carcinome lobulaire in situ, les cellules anormales restent contenues dans l’unité terminale ducto-lobulaire. [2] La forme est dite invasive lorsque les cellules franchissent les limites du lobule et pénètrent dans le tissu mammaire environnant. [2] Cette distinction est déterminée par l’examen anatomopathologique et modifie la manière d’évaluer et de prendre en charge la situation. [2]

Pourquoi ce cancer peut-il être difficile à détecter ?

Les cellules du carcinome lobulaire invasif adhèrent peu les unes aux autres et s’infiltrent souvent de façon dispersée ou en files au sein du tissu mammaire. [2] Cette faible cohésion est fréquemment liée à la perte d’expression de l’E-cadhérine, une protéine participant à l’adhérence entre les cellules. [2] La tumeur peut ainsi épaissir ou indurer une zone du sein sans former une masse ronde et nettement délimitée. [2] Elle peut également comporter plusieurs foyers dans un même sein ou concerner des régions distinctes du sein. [2] L’absence de boule palpable ne permet donc pas d’exclure cette maladie. [2]

Quels signes peuvent conduire à consulter ?

Un carcinome lobulaire invasif peut être découvert lors d’un examen d’imagerie sans provoquer de manifestation évidente. [2] Lorsqu’ils sont présents, les signes possibles comprennent une masse ou un épaississement du sein, une asymétrie, une rétraction du mamelon, un écoulement ou une modification de la peau. [2] Une masse dans l’aisselle peut correspondre à un ganglion augmenté de volume. [2] La douleur mammaire est possible, mais elle est moins habituelle que les autres manifestations décrites. [2] Ces signes ne sont pas spécifiques d’un cancer, mais toute nouvelle anomalie du sein ou du mamelon doit être signalée rapidement à un professionnel de santé. [1]

Comment le diagnostic est-il confirmé ?

L’évaluation commence par l’histoire médicale et familiale ainsi que par l’examen des deux seins et des aires ganglionnaires. [2] La mammographie reste un examen majeur pour rechercher un cancer invasif du sein, mais elle peut moins bien visualiser le carcinome lobulaire en raison de sa croissance diffuse. [2] L’échographie peut compléter la mammographie, notamment pour examiner une zone suspecte ou un sein dense. [2] Une IRM mammaire peut être utilisée avec les autres examens pour mieux apprécier l’étendue de certaines tumeurs ou rechercher d’autres foyers. [2] L’IRM est sensible, mais elle peut surestimer l’étendue d’une lésion et ne remplace pas la confirmation sur un prélèvement. [2] Le diagnostic de certitude repose sur une biopsie, qui fournit du tissu à analyser au microscope. [2] L’étude de la morphologie des cellules peut être complétée par une recherche de l’E-cadhérine afin de distinguer la forme lobulaire de tumeurs d’apparence proche. [2]

Quelles caractéristiques orientent les soins ?

L’analyse anatomopathologique précise notamment le type histologique, le grade et l’expression des récepteurs aux œstrogènes, à la progestérone et de HER2. [2] La majorité des carcinomes lobulaires invasifs classiques expriment les récepteurs hormonaux, tandis que la surexpression de HER2 est moins fréquente. [2] Leur activité de prolifération est souvent faible, même si certaines variantes présentent un grade plus élevé et des caractéristiques plus agressives. [2] Le bilan évalue aussi la taille et l’extension locale de la tumeur, l’atteinte éventuelle des ganglions et la présence ou non de métastases à distance. [1] Le choix du traitement dépend de cet ensemble d’informations plutôt que du seul mot « lobulaire ». [2]

Quels sont les principes du traitement ?

La prise en charge associe selon la situation la chirurgie, la radiothérapie et un ou plusieurs traitements agissant dans l’ensemble de l’organisme. [2] Elle est adaptée au stade de la maladie, à la biologie de la tumeur et aux caractéristiques de la personne. [2]

Pour une maladie opérable, la chirurgie peut conserver le sein ou enlever la totalité de la glande mammaire. [2] Le choix dépend notamment de l’étendue de la tumeur, de l’existence de plusieurs foyers, du volume de sein pouvant être conservé et de la possibilité d’obtenir des marges saines. [2] Les limites diffuses du carcinome lobulaire peuvent rendre l’évaluation des marges plus difficile et conduire parfois à une nouvelle intervention. [2] Une chirurgie conservatrice reste néanmoins une option valable lorsque la situation tumorale et mammaire le permet. [2] L’évaluation des ganglions de l’aisselle peut faire partie de la chirurgie afin de rechercher une extension ganglionnaire. [2]

Une radiothérapie est habituellement réalisée après une chirurgie conservatrice et peut être indiquée dans certaines situations après une mastectomie. [2] Lorsque la tumeur exprime les récepteurs hormonaux, une hormonothérapie peut réduire le risque de récidive ou participer au contrôle de la maladie. [2] Les carcinomes lobulaires classiques sont globalement moins sensibles à la chimiothérapie que les carcinomes canalaires, mais cette différence moyenne ne permet pas de conclure qu’une chimiothérapie est inutile pour une personne donnée. [2] L’indication d’une chimiothérapie tient notamment compte du stade, des ganglions, de la taille, du grade et des caractéristiques moléculaires de la tumeur. [2] Lorsqu’un carcinome lobulaire surexprime HER2, un traitement ciblant HER2 peut être associé à la chimiothérapie. [2]

Évolution, récidive et suivi

Le pronostic ne peut pas être déduit du seul type lobulaire. [2] Il dépend notamment du grade, de la taille tumorale, des ganglions, des récepteurs hormonaux, de HER2 et d’autres caractéristiques biologiques. [2] En cas de propagation, le carcinome lobulaire peut atteindre les sites habituels du cancer du sein, mais aussi plus volontiers le tube digestif, le péritoine, les ovaires, les méninges ou les orbites. [2] Cette particularité ne signifie pas que ces localisations surviendront chez chaque personne atteinte. [2] Après le traitement, le suivi repose notamment sur des consultations avec examen clinique et sur une surveillance mammaire adaptée à la chirurgie réalisée. [2] Après une chirurgie conservatrice, une mammographie régulière du sein traité fait partie de cette surveillance. [2] Les examens comme la TEP, le scanner ou la scintigraphie osseuse ne sont pas réalisés systématiquement en l’absence de signe clinique faisant suspecter une récidive. [2] Un symptôme nouveau, persistant ou inhabituel doit être signalé à l’équipe soignante afin qu’elle détermine si une évaluation complémentaire est nécessaire. [2]

Le carcinome lobulaire peut-il toucher un homme ?

Un cancer du sein peut survenir chez un homme, mais la forme lobulaire y est extrêmement rare en raison du faible développement des structures lobulaires mammaires. [1] Une masse sous le mamelon, une rétraction, un écoulement ou une modification cutanée justifie néanmoins une évaluation médicale. [1]