Carcinome canalaire du sein : comprendre la forme in situ

L'expression « carcinome canalaire du sein » peut recouvrir des situations différentes selon que les cellules anormales restent dans les canaux mammaires ou franchissent leur membrane basale pour atteindre les tissus voisins. [1] [2] Cette fiche concerne le carcinome canalaire in situ, aussi appelé CCIS ou carcinome intracanalaire, qui est une forme non invasive de cancer du sein ; elle explique également sa distinction avec la micro-invasion, mais ne présente pas le carcinome canalaire invasif dans son ensemble. [1] [2] Cette forme possède généralement un très bon pronostic lorsqu'elle est traitée, mais elle doit être évaluée avec précision car certaines lésions peuvent évoluer vers un cancer invasif et une biopsie peut sous-estimer une invasion déjà présente. [1]

Qu'est-ce qu'un carcinome canalaire in situ ?

Dans un carcinome canalaire in situ, des cellules épithéliales anormales prolifèrent dans le système canalaire et lobulaire du sein tout en restant confinées à l'intérieur de la membrane basale. [1] Le terme « in situ » signifie donc que les cellules n'ont pas envahi le tissu mammaire environnant. [1] Le franchissement de la membrane basale fait au contraire entrer la lésion dans la catégorie des cancers invasifs. [1] Le CCIS est considéré comme un précurseur possible du cancer invasif, mais cette progression n'est pas obligatoire et son risque varie selon les caractéristiques de la lésion. [1]

Le CCIS ne constitue pas une lésion uniforme : sa présentation, son architecture microscopique, son grade, ses marqueurs biologiques et son potentiel d'évolution peuvent différer d'une personne à l'autre. [1] Le compte rendu anatomopathologique peut notamment indiquer un grade nucléaire bas, intermédiaire ou élevé ainsi que la présence éventuelle de nécrose. [1] Un grade élevé est associé à une probabilité plus importante d'évolution vers un carcinome invasif qu'un grade bas. [1]

Quelle différence avec la micro-invasion et le cancer invasif ?

Un carcinome canalaire in situ avec micro-invasion comporte au moins un foyer microscopique dans lequel les cellules ont franchi la membrane basale, sans qu'aucun foyer invasif ne dépasse 1 millimètre dans sa plus grande dimension. [2] La micro-invasion est classée parmi les cancers du sein invasifs les plus précoces et ne doit donc pas être confondue avec un CCIS pur. [2] Son pronostic est globalement favorable, mais les études ne concordent pas toutes lorsqu'elles le comparent à celui du CCIS pur ou d'un petit carcinome invasif. [2] Cette distinction microscopique peut modifier l'évaluation des ganglions, le pronostic et les traitements envisagés. [2]

Comment le CCIS est-il découvert et confirmé ?

Le carcinome canalaire in situ est le plus souvent découvert sur une mammographie de dépistage alors qu'aucune masse n'est palpable. [1] Il peut apparaître sous la forme de microcalcifications regroupées, notamment lorsqu'elles suivent une disposition linéaire, ramifiée ou segmentaire. [1] Une mammographie anormale ne suffit toutefois pas à établir le diagnostic, car cet examen est sensible mais n'est pas spécifique d'un cancer du sein. [1] Des clichés diagnostiques complémentaires servent à mieux caractériser la zone suspecte et à préciser son étendue. [1]

La confirmation repose sur une biopsie tissulaire guidée par l'imagerie, qui permet au laboratoire d'examiner l'architecture de la lésion et de rechercher une invasion. [1] La biopsie au trocart prélève davantage de tissu qu'une cytoponction, mais elle n'analyse qu'une partie de la zone anormale. [1] Dans environ 10 à 20 % des lésions diagnostiquées comme CCIS sur une biopsie au trocart, l'analyse définitive de la pièce opératoire retrouve finalement un carcinome invasif. [1] Ce risque de sous-estimation explique pourquoi le résultat de la biopsie doit être interprété avec l'imagerie et complété par l'analyse de la totalité du tissu retiré lors de l'intervention. [1]

Quels éléments orientent la prise en charge ?

La prise en charge du CCIS est multidisciplinaire et dépend notamment de son étendue, de son caractère localisé ou multifocal, de son grade, des possibilités de radiothérapie, de l'état de santé général et des préférences de la patiente. [1] Les deux grandes stratégies chirurgicales décrites sont la chirurgie conservatrice du sein, généralement suivie d'une radiothérapie, et la mastectomie. [1] La chirurgie conservatrice vise à retirer la lésion avec des marges saines tout en préservant le reste du sein. [1] Une maladie très étendue ou présente dans plusieurs zones du sein peut rendre la conservation moins adaptée, notamment si elle ne permet pas une exérèse suffisante avec un résultat acceptable. [1]

Après une chirurgie conservatrice, la radiothérapie a pour objectif de détruire une éventuelle maladie résiduelle locale et de réduire le risque de récidive dans le sein traité. [1] La recherche des récepteurs hormonaux, en particulier des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone, aide à déterminer si une hormonothérapie peut réduire le risque d'un nouvel événement mammaire. [1] Cette hormonothérapie ne procure pas de bénéfice de survie démontré dans le CCIS et sa décision doit mettre en balance la réduction du risque de récidive avec ses effets indésirables. [1] Le tamoxifène peut notamment augmenter les risques de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire, d'accident vasculaire cérébral et de cancer de l'endomètre. [1] La chimiothérapie n'est pas indiquée après le traitement chirurgical d'un CCIS pur, mais la découverte d'une composante invasive conduit à réévaluer la situation comme un cancer invasif. [1]

Quel est le pronostic et que faire après le diagnostic ?

Parce que le CCIS pur ne franchit pas la membrane basale, les métastases et les décès liés au cancer du sein sont rares chez les personnes traitées. [1] Le pronostic est excellent pour la grande majorité des patientes, tout en justifiant une prise en charge et une surveillance en raison du risque de récidive ou de cancer invasif ultérieur. [1] Après une mammographie suspecte, l'étape utile est d'obtenir l'évaluation diagnostique et la biopsie proposées plutôt que de conclure soi-même à un cancer sur la seule image. [1] Après confirmation du diagnostic, la discussion doit porter sur l'étendue de la lésion, son grade, ses récepteurs hormonaux, la présence éventuelle d'une micro-invasion, les possibilités chirurgicales et les bénéfices comme les risques des traitements complémentaires. [1] [2] Les antécédents personnels et familiaux de cancer doivent également être examinés afin d'identifier les situations pouvant justifier un conseil génétique. [1]