Carcinome hépatocellulaire : symptômes, diagnostic et traitements

Le carcinome hépatocellulaire, ou CHC, est un cancer qui prend naissance dans les cellules du foie appelées hépatocytes. [1] [3] Il constitue le type le plus fréquent de cancer primitif du foie, c’est-à-dire d’un cancer qui commence dans cet organe. [1] [2] Il survient le plus souvent sur un foie atteint de cirrhose, mais certaines formes peuvent apparaître sans cirrhose, notamment en présence d’une hépatite B chronique. [1] [2]

Un cancer primitif du foie à distinguer des maladies voisines

Un carcinome hépatocellulaire n’est pas une métastase hépatique provenant d’un cancer né dans un autre organe. [1] [3] D’autres masses du foie, cancéreuses ou non, peuvent également lui ressembler, comme un cholangiocarcinome, un adénome hépatique, un nodule régénératif ou une hyperplasie nodulaire focale. [3] L’imagerie et, dans certaines situations, l’analyse d’un prélèvement de tissu permettent de différencier ces lésions. [1] [3]

Le carcinome fibrolamellaire est une forme rare qui se distingue du carcinome hépatocellulaire conventionnel par sa présentation et son comportement. [4] Il touche généralement des personnes plus jeunes et apparaît le plus souvent sans cirrhose ni maladie chronique du foie connue. [4] Ses marqueurs sanguins, ses caractéristiques radiologiques et ses stratégies thérapeutiques diffèrent de ceux de la forme conventionnelle. [4]

Quels sont les facteurs qui augmentent le risque ?

La cirrhose, qui correspond à une fibrose sévère et durable du foie, est le principal terrain associé au carcinome hépatocellulaire. [1] [2] Elle peut notamment être liée à une hépatite C chronique, à une maladie du foie associée à l’alcool ou à une maladie hépatique métabolique avec accumulation de graisse. [1] [2] L’hépatite B chronique augmente aussi fortement le risque et peut entraîner ce cancer même en l’absence de cirrhose. [1] [2] L’hémochromatose, maladie dans laquelle un excès de fer peut s’accumuler dans le foie, fait également partie des facteurs de risque. [1] Dans certaines régions subtropicales, l’exposition alimentaire aux aflatoxines produites par des moisissures contribue aussi au risque. [1] [2]

Quels symptômes peuvent apparaître ?

Le carcinome hépatocellulaire reste souvent silencieux à un stade précoce et peut être découvert lors de la surveillance d’une personne à risque. [1] [2] Lorsqu’ils sont présents, les premiers signes peuvent comprendre une douleur abdominale, une perte de poids ou une masse perceptible dans la partie supérieure droite de l’abdomen. [1] Une fièvre ou une aggravation inexpliquée d’une maladie chronique du foie peut également survenir. [1] [2] Chez une personne cirrhotique, cette aggravation peut se manifester notamment par une ascite, une jaunisse ou des troubles liés à une défaillance du foie. [3] Ces manifestations ne sont pas spécifiques du cancer et ne suffisent donc pas à établir un diagnostic. [2]

Une douleur abdominale brutale accompagnée d’un état de choc peut révéler une rupture ou une hémorragie de la tumeur. [1] Une hémorragie dans l’abdomen est une complication potentiellement mortelle qui nécessite une prise en charge en urgence. [3]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le médecin peut suspecter un carcinome hépatocellulaire devant une masse du foie découverte à l’imagerie, une augmentation du volume du foie ou l’aggravation inexpliquée d’une maladie hépatique chronique. [1] [2] L’évaluation associe généralement des analyses de sang et une imagerie du foie. [1] [2] L’alpha-fœtoprotéine, ou AFP, est un marqueur sanguin qui peut être augmenté en cas de carcinome hépatocellulaire. [1] [2] Une AFP normale n’exclut toutefois pas ce cancer, car une proportion importante des tumeurs ne s’accompagne pas d’une élévation de ce marqueur. [1] [3] Une élévation modérée de l’AFP n’est pas non plus spécifique et peut être observée lors d’une régénération du foie, notamment au cours d’une hépatite. [2]

L’échographie peut repérer une lésion, tandis que la tomodensitométrie, ou scanner, et l’imagerie par résonance magnétique permettent de mieux la caractériser. [1] L’injection d’un produit de contraste aide à analyser la manière dont la lésion se vascularise au cours des différentes phases de l’examen. [1] [2] Chez une personne à risque, certaines caractéristiques typiques observées sur une imagerie avec contraste peuvent permettre un diagnostic radiologique. [2] [3] Si les résultats restent équivoques, une biopsie hépatique guidée par échographie ou scanner peut être utilisée pour examiner un échantillon de la lésion au microscope. [1] [2]

Pourquoi le stade du cancer et l’état du foie sont-ils importants ?

Après le diagnostic, un bilan recherche l’extension du cancer aux vaisseaux, aux structures voisines, aux ganglions ou à des organes éloignés. [1] [3] Le nombre et la taille des tumeurs ainsi que la présence d’une extension en dehors du foie participent à la détermination du stade. [2] [3] L’évaluation tient aussi compte de la fonction du foie et de l’état général de la personne. [2] [3] Cette double évaluation est essentielle, car une cirrhose avancée peut limiter certains traitements même lorsque la tumeur paraît techniquement accessible. [1] [2]

Quels sont les principaux traitements ?

Le choix du traitement dépend du stade du cancer, du nombre et de la localisation des lésions, de l’état des vaisseaux et de la gravité de la maladie hépatique sous-jacente. [2] Une résection chirurgicale peut être proposée à certaines personnes ayant une tumeur localisée et une fonction hépatique suffisamment préservée. [1] [2] Une transplantation hépatique peut traiter à la fois une petite tumeur limitée au foie et la maladie hépatique sous-jacente chez des patients répondant à des critères précis. [1] [2] La chirurgie et la transplantation font partie des traitements pouvant viser la guérison dans des situations sélectionnées. [1] [2]

Pour certaines petites tumeurs, une ablation locale peut détruire les cellules cancéreuses en leur appliquant notamment de l’énergie. [1] [2] La chimioembolisation apporte un traitement par l’artère qui nourrit la tumeur tout en réduisant son apport sanguin. [1] [3] La radiothérapie interne sélective utilise des microsphères radioactives administrées par voie artérielle afin de cibler la tumeur. [1] [3] Ces traitements dirigés vers le foie peuvent ralentir la croissance tumorale, soulager des symptômes ou servir de traitement d’attente avant une greffe, mais ils ne détruisent pas toujours toutes les cellules cancéreuses. [1] [2]

Lorsque le cancer est avancé ou ne peut pas être retiré, des traitements systémiques agissant dans l’ensemble de l’organisme peuvent être envisagés. [1] [2] Ils comprennent des thérapies ciblées et certaines associations d’immunothérapie, choisies selon la fonction du foie, l’état général et les caractéristiques cliniques du patient. [2] Certaines associations exposent à un risque accru de saignement et nécessitent une évaluation particulière avant leur administration. [2] L’immunothérapie n’est pas recommandée en cas de récidive après transplantation hépatique en raison d’un risque plus élevé de rejet du greffon. [2]

Évolution, pronostic et suivi après le traitement

L’évolution dépend à la fois de l’étendue de la tumeur et de la capacité du foie à assurer ses fonctions. [2] [3] Le pronostic est généralement moins favorable lorsque le cancer est découvert à un stade avancé ou lorsque la fonction hépatique est fortement altérée. [1] [2] À l’inverse, une petite tumeur limitée au foie peut parfois être traitée avec une intention curative par ablation, chirurgie ou transplantation. [1] [2] Une récidive reste possible après l’ablation chirurgicale du cancer. [1] Le suivi après traitement vise donc notamment à rechercher une réapparition de la maladie et à surveiller l’état du foie. [1] [3]

Dépistage et prévention chez les personnes à risque

La détection précoce est difficile en l’absence de symptômes, mais la surveillance des personnes à haut risque peut permettre de découvrir le cancer avant qu’il devienne symptomatique. [1] [2] Chez les personnes atteintes de cirrhose, une surveillance périodique par échographie, souvent associée au dosage de l’AFP, est recommandée par plusieurs sociétés savantes. [2] La stratégie de surveillance peut différer chez certaines personnes atteintes d’hépatite B sans cirrhose ou lorsque l’échographie est techniquement limitée. [2] La vaccination contre l’hépatite B contribue à diminuer l’incidence du carcinome hépatocellulaire. [1] [2] La prévention passe également par la prise en charge des maladies susceptibles d’entraîner une cirrhose, notamment les hépatites virales chroniques, l’hémochromatose, les maladies métaboliques du foie et les maladies hépatiques liées à l’alcool. [1] [2] Même après le traitement de la cause d’une maladie du foie, la nécessité de poursuivre une surveillance dépend du niveau de risque hépatique évalué par l’équipe médicale. [2]