Adénocarcinome canalaire du pancréas : signes, diagnostic et principes de prise en charge

Le carcinome canalaire du pancréas correspond à la maladie appelée en anglais pancreatic ductal adenocarcinoma, ou PDAC, et désignée en français comme un adénocarcinome ductulaire du pancréas. [3] [4] Il représente environ 85 % des cancers du pancréas, mais il ne faut pas confondre toute masse pancréatique avec cette maladie. [3] Les cancers du pancréas font partie des cancers de mauvais pronostic, notamment en raison d’un diagnostic parfois tardif, d’une évolution rapide, d’une localisation difficile d’accès et d’une résistance possible aux traitements. [1]

Une masse du pancréas n’est pas toujours un adénocarcinome

Une masse solide du pancréas peut correspondre à un cancer primitif, à une métastase d’un autre cancer, à une tumeur neuroendocrine, à une tumeur bénigne ou à une masse inflammatoire ressemblant à une tumeur. [3] Dans les études de patients ayant une masse solide sans métastase à distance rapportées par une synthèse française, les masses inflammatoires représentaient une part non négligeable des diagnostics. [3] Cette diversité explique pourquoi l’imagerie seule ne suffit pas toujours à déterminer la nature exacte d’une lésion pancréatique. [3]

Facteurs associés au risque de cancer canalaire du pancréas

L’âge, le tabagisme, le diabète, le surpoids ou l’obésité, la pancréatite chronique ainsi que certains facteurs génétiques ou antécédents familiaux sont décrits comme des facteurs de risque de l’adénocarcinome canalaire du pancréas. [4] La présence d’un facteur de risque ne signifie toutefois pas qu’une personne développera nécessairement ce cancer. [4] La pancréatite chronique calcifiante augmente le risque de cancer du pancréas, mais les pancréatites chroniques ne sont impliquées que dans une minorité de l’ensemble des adénocarcinomes pancréatiques. [2] Le risque est particulièrement élevé dans la pancréatite héréditaire liée à une mutation du gène PRSS1, tandis que le tabagisme constitue un facteur aggravant documenté dans ce contexte. [2]

Quels signes peuvent conduire à rechercher ce cancer ?

Chez une personne atteinte de pancréatite chronique, un ictère, des douleurs abdominales, un amaigrissement, un diabète ou une stéatorrhée peuvent évoquer un cancer, mais ces manifestations peuvent aussi être dues à la pancréatite elle-même. [2] Une reprise des douleurs après une période sans symptôme, des vomissements, l’aggravation d’un diabète jusque-là traité ou un ictère persistant accompagné de démangeaisons sont des changements qui doivent attirer l’attention dans ce contexte. [2] Ces signes ne permettent pas de poser soi-même le diagnostic et doivent conduire à une évaluation médicale destinée à distinguer une complication inflammatoire d’une éventuelle tumeur. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

L’évaluation d’une lésion suspecte repose sur plusieurs examens complémentaires, notamment un scanner pancréatique, une IRM des voies pancréatiques et une échoendoscopie. [2] Le scanner recherche la tumeur et son retentissement sur les canaux, les vaisseaux, les ganglions, le foie ou le péritoine. [2] L’IRM peut compléter le scanner lorsque certaines lésions pancréatiques sont peu visibles ou lorsque de petites lésions du foie restent indéterminées. [2] L’échoendoscopie permet d’examiner le pancréas de près et de guider un prélèvement dans une zone ou un ganglion d’aspect suspect. [2]

L’analyse anatomopathologique du prélèvement sert à identifier la nature de la masse et à la distinguer des autres tumeurs ou des lésions inflammatoires. [3] Un prélèvement négatif ou non contributif n’écarte pas toujours formellement un cancer, en particulier lorsque le pancréas est remanié par une pancréatite chronique. [2] [3] Si le doute persiste, une nouvelle analyse du dossier, un suivi rapproché ou de nouveaux prélèvements peuvent être nécessaires. [2] Dans les situations difficiles, la discussion du dossier en réunion multidisciplinaire permet de confronter les résultats cliniques, radiologiques et anatomopathologiques. [2]

Le marqueur sanguin CA 19-9 ne permet pas à lui seul de diagnostiquer un cancer, car il peut également être élevé en présence d’une maladie inflammatoire du pancréas. [2] Des analyses moléculaires réalisées sur le prélèvement peuvent parfois compléter l’examen anatomopathologique, notamment lorsque le résultat initial est douteux ou insuffisant. [2] [3]

Principes généraux des traitements

La possibilité d’une chirurgie dépend notamment de l’extension locale de la tumeur aux vaisseaux et de la présence éventuelle de métastases. [4] Une chirurgie à visée curative n’est possible que pour une partie des patients, car la maladie est souvent déjà localement avancée ou métastatique lors du diagnostic. [4] Même après une résection complète, le risque de récidive reste important, ce qui justifie l’emploi d’un traitement complémentaire après l’intervention selon la revue scientifique disponible. [4] Lorsque la tumeur n’est pas opérable ou qu’elle récidive, la prise en charge repose principalement sur des associations de chimiothérapies. [4] Le choix précis du traitement nécessite une évaluation individualisée de l’extension de la maladie et de la situation générale du patient. [4]

Dépistage et surveillance dans les pancréatites chroniques

Une pancréatite chronique alcoolique ne justifie pas à elle seule un dépistage systématique du cancer du pancréas à tous les stades de la maladie. [2] En revanche, une surveillance annuelle spécialisée est recommandée à partir de 40 ans dans la pancréatite héréditaire liée à une mutation de PRSS1. [2] Cette surveillance doit être organisée dans un centre expert et repose principalement sur l’IRM, avec une place possible pour l’échoendoscopie selon les caractéristiques du pancréas. [2]