Bradycardie : définition et situations traumatiques à risque

La bradycardie désigne une fréquence cardiaque plus lente que la normale ou que celle attendue dans une situation donnée. [1] [2] Elle peut être présente sans symptôme ni altération de la circulation, mais sa signification dépend de l’âge, de la pression artérielle, de l’état général et du contexte clinique. [1] [2] Une fréquence cardiaque basse ne permet donc pas, à elle seule, de déterminer la cause ou la gravité de la situation. [1]

Bradycardie vraie et bradycardie relative : quelle différence ?

Dans la littérature consacrée aux traumatismes, la bradycardie vraie correspond à un ralentissement direct du rythme cardiaque, notamment par diminution de l’activité du nœud sinusal, qui est le stimulateur naturel du cœur. [1] La bradycardie relative ne désigne pas nécessairement une fréquence très basse : elle correspond à l’absence de l’accélération cardiaque normalement attendue lorsque la pression artérielle baisse ou que la température corporelle augmente. [1] Après un traumatisme avec saignement, cette absence d’accélération peut donner une impression trompeuse de stabilité alors que la situation demeure potentiellement grave. [1] Les définitions et les seuils de la bradycardie relative varient toutefois entre les études, ce qui limite l’interprétation d’une mesure isolée. [1]

Pourquoi le contexte change-t-il l’interprétation ?

En situation traumatique, un ralentissement ou une réponse insuffisante de la fréquence cardiaque peut notamment être associé à une stimulation excessive du nerf vague, à une hypothermie, à certains médicaments comme les bêtabloquants, à un trouble de la conduction cardiaque, à une lésion de la moelle épinière ou à un état de choc. [1] Après un traumatisme crânien sévère, la bradycardie peut résulter d’une augmentation de la pression à l’intérieur du crâne, d’une compression du tronc cérébral ou d’un dérèglement du système nerveux autonome qui contrôle notamment le cœur et la pression artérielle. [1] Dans ce contexte, une fréquence cardiaque ralentie peut contribuer à une baisse de la pression artérielle et à une perfusion insuffisante des organes, y compris du cerveau. [1] La valeur pronostique de la bradycardie relative après un traumatisme reste néanmoins incertaine et varie selon la présence d’une hémorragie, d’une hypotension, d’une hypertension ou d’une atteinte cérébrale isolée. [1]

Quand la bradycardie constitue-t-elle une urgence ?

Après un traumatisme crânien, l’association d’une bradycardie, d’une pression artérielle élevée et d’une respiration irrégulière peut traduire une augmentation grave de la pression intracrânienne et une compression du tronc cérébral. [1] Cette association, appelée réponse ou triade de Cushing, impose une évaluation clinique urgente et une prise en charge spécialisée. [1] Même sans hypertension ni anomalie respiratoire, une bradycardie isolée a été rapportée, dans une série de trois patients ayant un hématome sous-dural traumatique, comme un signe précoce d’aggravation ; une bradycardie nouvelle ou évolutive après un traumatisme crânien justifie donc une réévaluation urgente. [1]

Chez l’enfant, la fréquence cardiaque normale varie avec l’âge et une bradycardie peut exister sans altération de la circulation ; la revue citée ne couvrait toutefois ni les nouveau-nés ni les situations en salle de naissance. [2] En revanche, une bradycardie accompagnée d’une atteinte hémodynamique peut évoluer vers une défaillance cardiopulmonaire, un état de choc puis un arrêt cardiaque sans pouls si aucune intervention d’urgence n’est réalisée. [2]

Comment les soins sont-ils déterminés ?

Dans les situations aiguës décrites ici — traumatisme ou bradycardie avec atteinte hémodynamique chez l’enfant — la prise en charge dépend de la cause et du retentissement de la bradycardie plutôt que de la seule valeur de la fréquence cardiaque. [1] [2] Lors d’une hémorragie traumatique avec bradycardie relative, la priorité décrite est le traitement rapide de la perte sanguine et non le traitement isolé du ralentissement cardiaque. [1] Lors d’un traumatisme crânien sévère avec pression intracrânienne élevée, la prise en charge vise en priorité à réduire cette pression dans un cadre spécialisé. [1] Chez l’enfant présentant une bradycardie avec atteinte hémodynamique, les recommandations de réanimation citées par la revue prévoient des interventions d’urgence, mais les études comparant l’efficacité propre des différents traitements restent peu nombreuses et essentiellement observationnelles. [2]