Atteinte du nerf trochléaire : signes, causes, diagnostic et soins

Une atteinte du nerf trochléaire, ou quatrième nerf crânien, perturbe le fonctionnement du muscle oblique supérieur de l’œil. [2] Elle peut provoquer un mauvais alignement des yeux et une vision double, appelée diplopie, souvent verticale ou accompagnée d’une impression de rotation des images. [2] Cette atteinte peut être présente depuis la naissance ou apparaître notamment après un traumatisme, dans un contexte microvasculaire ou au cours d’une maladie neurologique ou orbitaire plus large. [2]

Quel est le rôle du nerf trochléaire ?

Le nerf trochléaire commande le muscle oblique supérieur, qui participe à la rotation de l’œil vers l’intérieur, à son abaissement lorsqu’il regarde vers le nez et à son mouvement vers l’extérieur. [1] [2] Lorsque ce nerf fonctionne mal, l’œil atteint peut se placer plus haut que l’autre et tourner vers l’extérieur. [2] Le déficit d’abaissement est particulièrement visible lorsque l’œil est tourné vers le nez. [1] [2]

Quels sont les signes possibles ?

Le symptôme le plus caractéristique est une diplopie binoculaire verticale ou torsionnelle, dans laquelle les deux images paraissent décalées en hauteur ou inclinées l’une par rapport à l’autre. [2] La diplopie est habituellement plus marquée lorsque la personne regarde vers le bas et du côté opposé à l’œil atteint. [2] Les activités nécessitant de regarder vers le bas peuvent donc révéler ou accentuer la gêne visuelle. [2] Certaines personnes inclinent la tête du côté opposé à l’atteinte afin de réduire la vision double. [2] Une atteinte légère ou ancienne peut plutôt se manifester par une vision floue, une difficulté à faire la mise au point ou des sensations vertigineuses. [2] Une atteinte congénitale peut rester longtemps compensée et ne provoquer qu’une diplopie intermittente, voire aucune diplopie pendant une partie de la vie. [2]

Quelles sont les principales causes ?

Certaines paralysies du nerf trochléaire sont congénitales et peuvent se décompenser plus tard avec l’âge, une maladie ou un autre événement éprouvant pour l’organisme. [2] Le nerf trochléaire est également vulnérable aux traumatismes crâniens en raison de son long trajet à l’intérieur du crâne. [2] Après un traumatisme, l’atteinte peut concerner les deux côtés et être asymétrique, ce qui peut compliquer sa reconnaissance. [2] Chez une personne plus âgée présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, une atteinte isolée, soudaine et indolore peut avoir une origine microvasculaire, c’est-à-dire liée aux petits vaisseaux qui nourrissent le nerf. [2] Une atteinte du quatrième nerf crânien peut aussi s’intégrer à une affection plus large liée notamment à une tumeur, une infection, une inflammation ou une augmentation de la pression intracrânienne. [2] Dans une minorité de cas acquis, aucune cause n’est identifiée malgré les examens. [2]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic repose d’abord sur l’histoire des symptômes, notamment leur date d’apparition, leur durée, leur intensité et les autres manifestations associées. [2] L’examen évalue notamment l’acuité visuelle, les mouvements des yeux, la vision binoculaire, l’alignement oculaire à différentes distances et dans plusieurs directions du regard, ainsi que les structures de l’œil. [2] Le test en trois étapes de Parks-Bielschowsky-Helveston recherche les positions du regard et de la tête dans lesquelles le décalage vertical entre les yeux augmente. [2] D’autres examens peuvent mesurer la rotation des yeux et aider à distinguer une paralysie trochléaire d’un autre type de désalignement vertical. [2] Les symptômes ne suffisent pas à eux seuls à confirmer l’origine trochléaire, car d’autres maladies neurologiques, musculaires, orbitaires ou oculomotrices peuvent produire un tableau proche. [2]

Quelle est la place de l’imagerie ?

Le recours à une imagerie dépend du contexte clinique et de la cause recherchée. [2] Après un traumatisme, le scanner est généralement l’examen d’imagerie réalisé en première intention. [2] Un scanner normal n’exclut toutefois pas une paralysie du nerf trochléaire. [2] L’IRM peut également être normale, mais elle peut parfois montrer une contusion ou une hémorragie de la partie dorsale du mésencéphale. [2]

Pourquoi une fracture de l’orbite peut-elle compliquer le diagnostic ?

Après une fracture de l’orbite, une limitation des mouvements de l’œil peut venir d’une atteinte nerveuse, d’un blocage mécanique des tissus orbitaires ou de l’association des deux mécanismes. [1] Une fracture du plancher de l’orbite associée à une atteinte du nerf trochléaire est particulièrement trompeuse, car les deux situations peuvent perturber les mouvements verticaux de l’œil. [1] Un déficit d’abaissement plus marqué lorsque l’œil regarde vers le nez, une asymétrie verticale et une rotation externe de l’œil orientent vers une composante trochléaire. [1] Une évaluation ophtalmologique et orthoptique minutieuse aide alors à différencier la composante nerveuse de la restriction mécanique. [1] Cette distinction est importante, car une chirurgie destinée à corriger la fracture n’agit pas nécessairement sur une paralysie nerveuse prédominante. [1]

Quels soins peuvent être proposés ?

La prise en charge dépend avant tout de la cause de l’atteinte et de l’importance de la gêne visuelle. [2] Lorsqu’une maladie sous-jacente est identifiée, son traitement peut améliorer une paralysie trochléaire acquise. [2] Des prismes intégrés aux lunettes peuvent être proposés pour réduire la diplopie chez certains patients. [2] Une occlusion d’un œil peut également être utilisée comme solution symptomatique dans certaines situations. [2] Une chirurgie du strabisme peut être envisagée lorsque la déviation persiste et que les prismes ne sont pas efficaces ou ne sont pas tolérés. [2] Le choix entre surveillance, correction prismatique, occlusion et chirurgie doit tenir compte de la cause, du caractère congénital ou acquis et des symptômes dans la position habituelle du regard. [2]

Quelle peut être l’évolution ?

L’évolution varie selon la cause et ne peut pas être déduite uniquement de l’intensité initiale de la diplopie. [2] Les paralysies attribuées à une atteinte microvasculaire récupèrent fréquemment spontanément en quatre à six mois. [2] Certaines atteintes considérées comme idiopathiques peuvent s’améliorer ou disparaître en quelques semaines. [2] Dans une petite cohorte rétrospective de dix adultes présentant une fracture orbitaire et une paralysie oculomotrice, six ont récupéré complètement et quatre ont gardé une diplopie résiduelle moins importante. [1] Aucun patient de cette petite série ne présentait encore de diplopie gênante dans la vie quotidienne à la fin du suivi. [1] Le faible effectif et le caractère rétrospectif de cette étude ne permettent pas de généraliser son pronostic à toutes les atteintes traumatiques du nerf trochléaire. [1]

Peut-on prévenir une atteinte du nerf trochléaire ?

Il n’existe pas une mesure préventive unique applicable à toutes les atteintes du nerf trochléaire, puisque leurs causes sont diverses. [2] Dans les formes présumées microvasculaires, certains auteurs proposent notamment de contrôler les facteurs de risque vasculaire pendant la surveillance. [2]