Amyotrophie spinale : signes, diagnostic, formes et prise en charge

L’amyotrophie spinale, ou SMA, est une maladie neuromusculaire génétique rare qui entraîne une faiblesse musculaire et une diminution du volume des muscles progressives. [1] [3] Elle est due à la dégénérescence de cellules nerveuses motrices situées notamment dans la moelle épinière, ce qui perturbe la commande des muscles. [4] [5] Sa gravité et son âge d’apparition sont très variables, depuis des formes prénatales ou infantiles sévères jusqu’à des formes débutant à l’adolescence ou à l’âge adulte. [3] [6]

Quelle est l’origine de l’amyotrophie spinale ?

La grande majorité des personnes atteintes de la forme habituelle de SMA présentent une anomalie des deux copies du gène SMN1, situé sur le chromosome 5q. [5] [4] Cette forme est généralement transmise selon un mode autosomique récessif, ce qui signifie que les deux copies du gène doivent être altérées pour que la maladie se manifeste. [3] [6] Le gène SMN2 produit une petite quantité de protéine SMN fonctionnelle et joue un rôle modificateur dans la maladie. [5] Un nombre plus élevé de copies de SMN2 est habituellement associé à une maladie moins sévère, même si les manifestations forment un continuum plutôt que des catégories parfaitement séparées. [5]

Le terme « amyotrophies spinales » peut aussi désigner une famille plus large de maladies héréditaires comprenant de rares formes qui ne sont pas liées au chromosome 5q. [4] L’amyotrophie spinobulbaire liée à l’X, appelée maladie de Kennedy, est une maladie distincte qui touche les hommes et débute généralement à l’âge adulte. [3] [4]

Quels sont les signes et les principales formes ?

La faiblesse touche fréquemment les muscles du tronc et la partie des membres la plus proche du corps, et elle peut aussi concerner les muscles participant à la respiration. [5] Chez un nourrisson ou un jeune enfant, les manifestations possibles comprennent un manque de tonus, des réflexes diminués ou absents, des difficultés à téter ou à avaler, une faiblesse respiratoire et l’absence de certaines acquisitions motrices. [4] Une faiblesse et une fonte musculaire inexpliquées peuvent également révéler une forme plus tardive chez un enfant, un adolescent ou un adulte. [3] [4]

Le type 0 débute avant la naissance et peut se manifester par une diminution des mouvements fœtaux, puis par une faiblesse et une hypotonie sévères dès la naissance. [4] [5] Le type 1 débute au cours des six premiers mois et s’accompagne notamment d’une faiblesse importante ainsi que de difficultés possibles pour téter, avaler et respirer. [3] [5] Dans le type 2, les enfants peuvent acquérir la position assise, mais n’acquièrent pas la marche autonome, et des difficultés de déglutition ou des complications respiratoires et orthopédiques peuvent survenir. [4] [5] Le type 3 débute après la petite enfance ou pendant l’adolescence, avec une marche initialement acquise mais une faiblesse progressive susceptible d’altérer ensuite cette capacité. [5] [6] Le type 4 commence à l’âge adulte et évolue généralement plus lentement, avec une faiblesse touchant surtout les hanches, les cuisses et les épaules. [3] [6] Cette classification reste utile, mais l’âge de début et les capacités motrices observées peuvent varier d’une personne à l’autre. [5] [6]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic est recherché devant une faiblesse flasque et une fonte musculaire inexpliquées, particulièrement chez un nourrisson ou un enfant. [4] L’examen clinique et les antécédents familiaux contribuent à orienter l’évaluation, mais les symptômes ne suffisent pas à eux seuls à confirmer une amyotrophie spinale. [3] La confirmation repose principalement sur un test génétique réalisé à partir d’une analyse de sang afin de rechercher l’anomalie causale. [4] Une électromyographie et des études de conduction nerveuse peuvent compléter l’évaluation en recherchant les conséquences de l’atteinte des cellules nerveuses motrices sur les muscles. [3] [4] Une biopsie musculaire est parfois effectuée, notamment pour écarter d’autres causes, mais elle n’est plus l’examen principal pour diagnostiquer la SMA liée à SMN1. [4] [6]

Quels sont les principes de la prise en charge ?

Il n’existe pas à ce jour de traitement qui guérisse définitivement l’amyotrophie spinale. [4] [5] Des traitements modificateurs de la maladie sont néanmoins disponibles et ont profondément changé son évolution clinique. [5] [6] Chez les nourrissons atteints d’une SMA dépistable à la naissance, ces traitements sont plus efficaces lorsqu’ils sont administrés le plus précocement possible, avant l’apparition de symptômes irréversibles. [1] [2] La prise en charge ne se limite pas aux traitements modificateurs de la maladie et peut associer des mesures fonctionnelles et des dispositifs d’assistance. [1] [4]

La kinésithérapie, les attelles et certains appareillages peuvent être utiles, notamment dans les formes stabilisées ou lentement évolutives. [4] Ces mesures peuvent contribuer à prévenir les rétractions et la scoliose. [4] Des dispositifs adaptés proposés avec l’aide de professionnels de la rééducation peuvent faciliter des activités comme se nourrir, écrire ou utiliser un ordinateur. [3] [4]

Quel est le rôle du dépistage néonatal en France ?

En juillet 2024, la Haute Autorité de santé a recommandé d’étendre à la SMA le programme national français de dépistage néonatal en population générale. [1] [2] Ce dépistage vise à identifier les nouveau-nés concernés avant l’apparition des symptômes afin de permettre une prise en charge très précoce. [1] [2] Il repose sur une PCR quantitative réalisée à partir de quelques gouttes de sang séché sur un carton buvard. [1] [2] La HAS considère que les différentes étapes allant du dépistage à l’initiation du traitement doivent viser une réalisation au plus tard à la fin du premier mois après la naissance. [1]

Le dépistage ne repère pas toutes les situations, notamment certains cas dus à une mutation ponctuelle du gène. [1] La HAS demande que les patients symptomatiques correspondant à de possibles résultats faussement négatifs soient inclus dans le registre national SMA France. [1] Pour les enfants ayant au moins quatre copies de SMN2, la HAS recommande une information des parents, un soutien psychologique et une surveillance médicale permettant une prise en charge rapide dès l’apparition de premiers symptômes. [1]

Comment la maladie peut-elle évoluer ?

L’évolution dépend notamment du type de SMA, de l’âge de début, des capacités motrices acquises et de la présence de complications respiratoires. [3] [5] Sans traitement, les formes les plus sévères peuvent entraîner une insuffisance respiratoire et un décès très précoce. [5] [6] Les traitements modificateurs de la maladie ont amélioré la survie et les résultats moteurs, en particulier lorsqu’ils sont administrés tôt. [2] [6] Des limitations motrices et d’autres complications peuvent toutefois persister malgré ces progrès, avec une évolution à long terme variable selon les patients. [6]