Acidurie argininosuccinique : comprendre la maladie et réagir en cas d’urgence

L’acidurie argininosuccinique, aussi appelée déficit en argininosuccinate lyase, est une maladie héréditaire du cycle de l’urée, le mécanisme qui permet normalement à l’organisme d’éliminer l’azote sous forme d’urée. [1] Le déficit enzymatique peut entraîner une accumulation d’ammoniaque dans le sang, appelée hyperammoniémie, qui peut provoquer une atteinte neurologique grave. [1] La présentation varie d’une forme sévère chez le nouveau-né à des formes plus tardives, parfois révélées par des épisodes déclenchés par une infection ou un autre stress pour l’organisme. [1]

Quels signes peut provoquer la maladie ?

Dans la forme néonatale, le bébé peut sembler en bonne santé pendant ses premières heures de vie, puis présenter dans les premiers jours des vomissements, une somnolence croissante, un refus de s’alimenter ou une respiration rapide. [1] Sans traitement rapide, l’état peut évoluer vers des convulsions, un coma et le décès. [1] Dans les formes plus tardives, des épisodes d’hyperammoniémie peuvent survenir notamment lors d’une infection aiguë, d’un stress ou d’un déséquilibre du traitement. [1] Des difficultés d’apprentissage ou de développement, des troubles du comportement, des convulsions ainsi que des troubles de la motricité ou de la coordination peuvent également être observés. [1] La maladie peut aussi toucher le foie, favoriser une hypertension artérielle ou une baisse du potassium sanguin, et rendre les cheveux secs, fragiles et cassants. [1] La nature et l’intensité de ces manifestations diffèrent d’une personne à l’autre, et certaines complications peuvent exister même sans épisode d’hyperammoniémie documenté. [1]

Quand faut-il agir en urgence ?

Chez une personne atteinte, une infection, de la fièvre, des vomissements ou une diarrhée accompagnés d’une somnolence inhabituelle, d’une faiblesse ou d’une altération de la conscience imposent un transport immédiat vers un service d’urgence pour rechercher et traiter une hyperammoniémie. [1] Un nouveau-né qui s’alimente mal, vomit, devient très somnolent, respire rapidement, présente une baisse du tonus ou des convulsions doit être conduit immédiatement à l’hôpital. [1] Lorsqu’un protocole d’urgence personnalisé a été remis par l’équipe métabolique, il doit accompagner la personne et être présenté aux soignants. [1]

Le traitement hospitalier d’une crise vise à faire baisser rapidement l’ammoniaque et peut nécessiter des apports énergétiques par voie intraveineuse, des médicaments qui éliminent l’azote et, dans les formes sévères, une épuration du sang. [1] Cette prise en charge doit commencer sans délai sous la supervision d’une équipe compétente en maladies métaboliques. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le diagnostic biochimique repose sur la mise en évidence d’une quantité anormalement élevée d’argininosuccinate dans le plasma ou les urines. [1] Il peut aussi être confirmé par l’identification de deux variants pathogènes du gène ASL, un sur chacune des deux copies du gène. [1] Une augmentation isolée de la citrulline ne suffit pas à poser le diagnostic, car elle peut être observée dans d’autres maladies métaboliques. [1] En présence de signes évocateurs ou d’un résultat de dépistage néonatal anormal, l’évaluation et la prise en charge présomptive ne doivent pas attendre la fin de tous les examens de confirmation. [1]

Quels sont les principes du traitement au long cours ?

La prise en charge doit être organisée par une équipe spécialisée dans les maladies métaboliques et associer notamment un médecin et un diététicien formé à ces maladies. [1] Le traitement alimentaire comprend une limitation durable des protéines, calculée pour réduire la production d’azote tout en couvrant les besoins nécessaires à la croissance et à la nutrition. [1] Un apport insuffisant en protéines et le jeûne prolongé peuvent eux-mêmes favoriser un déséquilibre métabolique, de sorte que le régime ne doit pas être modifié sans l’équipe spécialisée. [1] Une supplémentation en arginine fait partie du traitement ciblé, tandis que des médicaments éliminant l’azote peuvent être nécessaires en cas d’hyperammoniémie répétée ou de contrôle métabolique insuffisant. [1] Une transplantation hépatique peut être discutée dans certaines situations sévères, notamment lorsque les épisodes d’hyperammoniémie ou les décompensations résistent au traitement médical conventionnel. [1]

Pourquoi un suivi régulier est-il nécessaire ?

Le suivi métabolique contrôle notamment la croissance, l’état nutritionnel, les acides aminés et l’ammoniaque sanguine, avec une fréquence adaptée à l’âge et à la stabilité de la maladie. [1] Le développement, les apprentissages, le comportement, les convulsions, la motricité et la coordination doivent également être évalués régulièrement. [1] La surveillance recherche aussi une atteinte du foie, une hypertension artérielle et une baisse du potassium sanguin. [1] Toute opération, anesthésie ou période de jeûne prévue doit être signalée à l’avance à l’équipe métabolique afin de limiter le risque de décompensation. [1]

Comment la maladie se transmet-elle dans une famille ?

L’acidurie argininosuccinique se transmet sur un mode autosomique récessif : une personne malade possède habituellement une altération pathogène sur chacune de ses deux copies du gène ASL. [1] Lorsque les deux parents sont porteurs d’un variant pathogène du gène ASL, chaque grossesse comporte une probabilité de 25 % d’avoir un enfant atteint, de 50 % d’avoir un enfant porteur non malade et de 25 % d’avoir un enfant ni atteint ni porteur. [1] Les frères et sœurs à risque peuvent bénéficier d’une évaluation biochimique ou génétique, même s’ils ne présentent aucun symptôme. [1] Pour un nouveau-né à risque familial qui n’a pas eu de diagnostic prénatal, le dosage de l’ammoniaque et des acides aminés ainsi que la recherche des variants familiaux doivent être organisés immédiatement après la naissance, parallèlement au dépistage néonatal. [1] Un conseil génétique permet d’expliquer les risques pour les proches et de discuter les possibilités de tests familiaux ou de diagnostic autour d’un projet de grossesse. [1]