Abcès sous-phrénique : symptômes, diagnostic, traitement et signes d’alerte

Un abcès sous-phrénique est une poche de pus située sous le diaphragme, dans l’espace qui sépare ce muscle des organes abdominaux supérieurs, notamment le foie, la rate ou le côlon transverse. [1] Cette infection apparaît le plus souvent après une opération abdominale, mais elle peut aussi faire suite à un traumatisme, à la perforation d’un organe digestif ou à une inflammation telle qu’une appendicite ou une diverticulite. [1] Ses symptômes peuvent être discrets ou peu spécifiques, ce qui risque de retarder le diagnostic. [1] Le traitement repose généralement sur une prise en charge rapide de l’infection, associant des antibiotiques et l’évacuation de l’abcès. [1]

Comment se forme un abcès sous-phrénique ?

L’abcès se forme lorsque des micro-organismes, souvent issus du tube digestif, contaminent la cavité abdominale puis que l’infection se localise sous le diaphragme. [1] Les infections sont fréquemment polymicrobiennes, ce qui signifie que plusieurs espèces de bactéries aérobies et anaérobies peuvent être présentes dans une même collection. [1] La nature des micro-organismes en cause varie selon l’origine de l’infection, le type d’intervention antérieure et les autres maladies de la personne. [1]

Les principales situations à risque comprennent une chirurgie abdominale récente, une perforation digestive, une appendicite perforée, un ulcère gastrique perforé, une diverticulite, une ischémie intestinale ou un traumatisme abdominal. [1] Un retard diagnostique, une immunodépression ou une contamination abdominale non contenue augmentent également le risque de constitution ou d’aggravation d’un abcès. [1] Un abcès sous-phrénique peut plus rarement apparaître sans événement déclenchant identifié. [1]

Quels symptômes peuvent révéler l’infection ?

Les manifestations possibles comprennent de la fièvre, des frissons, un malaise, une douleur abdominale et une douleur ressentie à l’épaule. [1] Une perte d’appétit, des nausées ou des vomissements peuvent également survenir. [1] En raison de la proximité du diaphragme et des poumons, l’infection peut surtout se manifester par un essoufflement, une toux, un hoquet ou une gêne thoracique. [1] La présence de symptômes respiratoires ne signifie donc pas nécessairement que le problème se situe uniquement dans les poumons. [1]

Aucun de ces symptômes ne suffit à lui seul à diagnostiquer un abcès sous-phrénique. [1] Une pneumonie, un abcès pulmonaire, un abcès du foie, un hématome sous-phrénique, une infection de la vésicule biliaire ou une complication pancréatique peuvent produire un tableau ressemblant. [1] L’histoire médicale, l’examen clinique, les analyses biologiques et l’imagerie sont nécessaires pour distinguer ces différentes causes. [1]

Quand demander une évaluation médicale immédiate ?

Après une opération à l’intérieur de l’abdomen, l’apparition d’une fièvre, d’une douleur abdominale ou à l’épaule, d’une gêne thoracique ou d’une perte d’appétit justifie une évaluation médicale immédiate. [1] Cette évaluation ne doit pas être retardée, car l’évolution dépend notamment de la rapidité du diagnostic et du contrôle de l’infection. [1]

À un stade avancé, l’infection peut entraîner une accélération du rythme cardiaque, une baisse de la tension artérielle, une diminution des urines et une défaillance de plusieurs organes. [1] Ces manifestations correspondent à une possible infection générale grave nécessitant une prise en charge urgente. [1]

Comment le diagnostic est-il établi ?

Le médecin recherche les symptômes, une opération ou un traumatisme récent et une maladie abdominale susceptible d’avoir contaminé la cavité péritonéale. [1] Les analyses sanguines peuvent montrer une augmentation des globules blancs, en particulier des neutrophiles, ainsi que des marqueurs d’inflammation élevés. [1] Des prélèvements de sang ou du contenu de l’abcès peuvent être mis en culture afin d’identifier les micro-organismes et d’adapter le traitement anti-infectieux. [1]

Le scanner avec injection de produit de contraste est l’examen de référence pour localiser la collection, en décrire les caractéristiques et rechercher sa cause. [1] L’échographie peut montrer une collection contenant du liquide, des débris ou du gaz et sert fréquemment à explorer les abcès situés du côté droit. [1] Chez une personne enceinte ayant une suspicion d’abcès abdominal aigu, l’échographie ou l’imagerie par résonance magnétique peuvent être envisagées comme premiers examens d’imagerie. [1] Une radiographie thoracique peut révéler des conséquences indirectes comme un épanchement autour du poumon, une atélectasie ou une élévation d’une moitié du diaphragme, mais elle ne remplace pas l’imagerie en coupe nécessaire à la caractérisation de l’abcès. [1]

Quels sont les principes du traitement ?

Le traitement vise à stabiliser l’état général, combattre les micro-organismes et contrôler la source de l’infection. [1] Des antibiotiques à large spectre sont généralement commencés pour couvrir les bactéries aérobies et anaérobies, puis adaptés aux résultats microbiologiques et au contexte clinique. [1] Le choix des médicaments dépend notamment de la gravité, de l’origine communautaire ou associée aux soins, des résistances bactériennes locales et d’une éventuelle immunodépression. [1] Les antibiotiques ne remplacent pas le drainage lorsqu’une collection infectée doit être évacuée. [1]

Lorsque sa position le permet, l’abcès est habituellement ponctionné et drainé à travers la peau sous guidage du scanner. [1] Un cathéter est alors placé dans la collection pour permettre l’évacuation du contenu infecté, tandis qu’un prélèvement peut être envoyé au laboratoire. [1] Cette approche peut éviter une anesthésie générale, mais elle expose notamment à un saignement, à une lésion d’un organe voisin, à un épanchement pleural ou à un pneumothorax. [1] Une collection complexe peut nécessiter plusieurs drains ou une autre voie d’accès choisie selon sa localisation exacte. [1]

Une intervention chirurgicale devient nécessaire lorsque le drainage percutané ou endoscopique échoue ou ne permet pas de vider complètement l’abcès. [1] Elle peut être réalisée par laparoscopie ou par chirurgie ouverte selon l’anatomie, l’origine de l’infection et l’état du patient. [1] Les formes graves peuvent aussi nécessiter des liquides intraveineux, une assistance respiratoire ou un soutien de la circulation jusqu’à stabilisation. [1] La prise en charge mobilise souvent plusieurs professionnels, notamment des équipes de chirurgie, de radiologie interventionnelle, de soins intensifs et d’infectiologie. [1]

Évolution et complications possibles

L’évolution dépend de la cause de l’abcès, de l’étendue de l’infection, des autres maladies présentes et du délai avant le traitement. [1] Un diagnostic rapide et un drainage efficace ont amélioré le pronostic, et la plupart des patients peuvent récupérer sans séquelles durables. [1] Le risque augmente lorsque le contrôle de l’infection est tardif ou incomplet, notamment en présence d’une défaillance d’organe, de maladies multiples, d’une dénutrition, d’une péritonite diffuse ou d’un cancer. [1]

Dans l’abdomen, l’infection peut provoquer une péritonite généralisée, un ralentissement ou un arrêt du transit intestinal et une communication anormale avec l’intestin appelée fistule. [1] Elle peut également s’étendre vers le thorax et entraîner une inflammation de la plèvre, un épanchement pleural, un empyème ou un abcès pulmonaire. [1] Une diffusion de l’infection peut conduire à un sepsis et, dans les cas les plus graves, à une défaillance de plusieurs organes. [1] Après une maladie sévère ou un séjour prolongé en soins intensifs, une rééducation peut être proposée pour récupérer la force, la mobilité et les capacités respiratoires. [1]